2.1.1.Grup RT

Els pacients assignats a aquest grup es van sotmetre a un entrenament de la marxa mitjançant el sistema d'avaluació i entrenament de la marxa A3 (NX, Xina), que és un robot de marxa electromecànic impulsat que proporciona un entrenament de la marxa repetible, d'alta intensitat i específic per a la tasca.L'entrenament d'exercicis automatitzats es va dur a terme en cintes de córrer.Els pacients que no van participar en l'avaluació es van sotmetre a un tractament supervisat amb velocitat ajustada de la cinta i suport de pes.Aquest sistema implicava sistemes de pèrdua de pes dinàmics i estàtics, que poden simular els canvis reals del centre de gravetat quan es camina.A mesura que milloren les funcions, els nivells de suport del pes, la velocitat de la cinta de córrer i la força de guia s'ajusten per mantenir el costat feble dels músculs extensors del genoll durant la posició de peu.El nivell de suport del pes es redueix gradualment del 50% al 0% i la força de guia es redueix del 100% al 10% (en reduint la força de guia, que s'utilitza tant en les fases de peu com de balanceig, el pacient es veu obligat a utilitzar els músculs del maluc i del genoll per participar més activament en el procés de la marxa) [14,15].A més, segons la tolerància de cada pacient, la velocitat de la cinta (d'1,2 km/h) va augmentar de 0,2 a 0,4 km/h per curs de tractament, fins a 2,6 km/h.La durada efectiva de cada RT va ser de 50 minuts.

2.1.2.Grup PT

L'entrenament convencional de la marxa sobre terra es basa en les tècniques tradicionals de teràpia de neurodesenvolupament.Aquesta teràpia va implicar la pràctica de l'equilibri assegut-dempeus, transferència activa, assegut-dempeus i entrenament intensiu per a pacients amb trastorns sensoriomotors.Amb la millora del funcionament físic, l'entrenament dels pacients va augmentar encara més en dificultats, inclòs l'entrenament dinàmic d'equilibri de peu, finalment es va convertir en un entrenament funcional de la marxa, mentre continuava realitzant un entrenament intensiu.16].

Els pacients van ser assignats a aquest grup per a l'entrenament de la marxa a terra (temps efectiu de 50 minuts per lliçó), amb l'objectiu de millorar el control de la postura durant la marxa, la transferència de pes, la fase dempeus, l'estabilitat de la fase de swing lliure, el contacte complet del taló i el mode de marxa.El mateix terapeuta format va tractar tots els pacients d'aquest grup i va estandarditzar la realització de cada exercici segons les habilitats del pacient (és a dir, la capacitat de participar d'una manera progressiva i més activa durant la marxa) i la intensitat de tolerància, tal com es va descriure anteriorment per al grup RT.

3.1.Línia de base

A l'avaluació inicial, no es van observar diferències significatives entre els dos grups en termes d'edat (P= 0,14), temps d'inici de l'ictus (P= 0,47), puntuacions FMA (P= 0,06) i puntuacions TUG (P= 0,17).Les característiques demogràfiques i clíniques dels pacients es mostren a les taulesTaules 11ii 22.

3.2.Resultat

Així, les anàlisis finals van incloure 54 pacients: 27 en el grup RT i 27 en el grup PT.L'edat, les setmanes després de l'ictus, el sexe, el costat de l'ictus i el tipus d'ictus no difereixen significativament entre els dos grups (vegeuTaula 1).Vam mesurar la millora calculant la diferència entre les puntuacions inicials i de 2 setmanes de cada grup.Com que les dades no es distribuïen normalment, el Mann-WhitneyULa prova es va utilitzar per comparar les mesures inicials i posteriors a l'entrenament entre els dos grups.No hi va haver diferències significatives entre grups en cap mesura de resultats abans del tractament.

Després de 14 sessions d'entrenament, ambdós grups van mostrar millores significatives en almenys una mesura de resultats.A més, el grup PT va mostrar una millora de rendiment significativament més gran (vegeuTaula 2).Pel que fa a les puntuacions de FMA i TUG, la comparació de puntuacions abans i després de 2 setmanes d'entrenament va revelar diferències significatives dins del grup PT (P<0,01) (vegeuTaula 2) i diferències significatives en el grup RT (FMA,P= 0,02), però els resultats de TUG (P= 0,28) no va mostrar cap diferència.La comparació entre grups va mostrar que no hi havia cap diferència significativa entre els dos grups en les puntuacions de FMA (P= 0,26) o puntuacions TUG (P= 0,97).

Pel que fa a l'anàlisi de la marxa del paràmetre temporal, en la comparació intragrup no hi va haver diferències significatives abans i després de cada part dels dos grups afectats (P> 0,05).En la comparació intragrup de la fase de swing contralateral, el grup RT va ser estadísticament significatiu (P= 0,01).En la simetria d'ambdós costats de les extremitats inferiors abans i després de dues setmanes d'entrenament en el període dempeus i el període de swing, el grup RT va ser estadísticament significatiu en l'anàlisi intragrup (P= 0,04).A més, la fase de postura, la fase de swing i la proporció de simetria del costat menys afectat i del costat afectat no eren significatives dins i entre els grups (P> 0,05) (vegeuFigura 2).

Figura 2

La barra en blanc representa el grup PT, la barra diagonal representa el grup RT, la barra clara representa abans del tractament i la barra més fosca representa després del tractament.∗P< 0,05.

Pel que fa a l'anàlisi de la marxa del paràmetre espacial, abans i després de 2 setmanes d'entrenament, hi va haver una diferència significativa en l'amplada de la marxa al costat afectat (P= 0,02) al grup PT.En el grup RT, el costat afectat va mostrar diferències significatives en la velocitat de caminar (P= 0,03), angle de sortida (P= 0,01) i la longitud del pas (P= 0,03).Tanmateix, després de 14 dies d'entrenament, els dos grups no van mostrar cap millora significativa de la cadència.Llevat de la diferència estadística significativa en l'angle de sortida del peu (P= 0,002), no es van revelar diferències significatives en la comparació entre grups.

4. Discussió

L'objectiu principal d'aquest assaig controlat aleatoritzat era comparar els efectes de l'entrenament de la marxa assistit per robot (grup RT) i l'entrenament convencional de la marxa a terra (grup PT) per a pacients amb ictus precoç amb trastorn de la marxa.Les troballes actuals van revelar que, en comparació amb l'entrenament de la marxa convencional (grup PT), l'entrenament de la marxa amb el robot A3 que utilitzava NX tenia diversos avantatges clau per millorar la funció motora.

Diversos estudis anteriors han informat que l'entrenament de la marxa robòtica combinat amb la teràpia física després d'un ictus va augmentar la probabilitat d'aconseguir una caminada independent en comparació amb l'entrenament de la marxa sense aquests dispositius, i es van trobar persones que van rebre aquesta intervenció en els primers 2 mesos després de l'ictus i aquelles que no podien caminar. per beneficiar-se al màxim [19,20].La nostra hipòtesi inicial era que l'entrenament de la marxa assistida per robot seria més eficaç que l'entrenament tradicional de la marxa per terra per millorar la capacitat atlètica, proporcionant patrons de caminada precisos i simètrics per regular la marxa dels pacients.A més, vam predir que l'entrenament precoç assistit per robot després de l'ictus (és a dir, la regulació dinàmica del sistema de pèrdua de pes, l'ajust en temps real de la força d'orientació i l'entrenament actiu i passiu en qualsevol moment) seria més beneficiós que l'entrenament tradicional basat en informació presentada en un llenguatge clar.A més, també vam especular que l'entrenament de la marxa amb el robot A3 en posició vertical activaria els sistemes musculoesquelètics i cerebrovasculars mitjançant l'entrada repetida i precisa de la postura de caminar, alleujant així la hipertonia espàstica i la hiperreflèxia i afavorint la recuperació primerenca de l'ictus.

Les troballes actuals no van confirmar completament les nostres hipòtesis inicials.Les puntuacions de FMA van revelar que ambdós grups van mostrar millores significatives.A més, en la fase inicial, l'ús del dispositiu robòtic per entrenar els paràmetres espacials de la marxa va provocar un rendiment significativament millor que l'entrenament tradicional de rehabilitació del sòl.Després de l'entrenament de la marxa assistida per robot, és possible que els pacients no hagin pogut implementar la marxa estandarditzada de manera ràpida i habilitat, i els paràmetres de temps i espai dels pacients eren lleugerament més alts que abans de l'entrenament (tot i que aquesta diferència no era significativa,P> 0,05), sense cap diferència significativa en les puntuacions TUG abans i després de l'entrenament (P= 0,28).Tanmateix, independentment del mètode, 2 setmanes d'entrenament continu no van canviar els paràmetres de temps en la marxa dels pacients ni la freqüència de pas en els paràmetres espacials.

Les troballes actuals són coherents amb alguns informes anteriors, donant suport a la idea que el paper dels equips electromecànics/robots encara no està clar.10].La investigació d'alguns estudis anteriors ha suggerit que l'entrenament de la marxa robòtica podria tenir un paper primerenc en la neurorehabilitació, proporcionant una entrada sensorial correcta com a premissa de la plasticitat neural i la base de l'aprenentatge motor, que és essencial per aconseguir una sortida motora adequada.21].Els pacients que van rebre una combinació d'entrenament de la marxa assistida elèctricament i teràpia física després de l'ictus tenien més probabilitats d'aconseguir una caminada independent en comparació amb els que només van rebre entrenament de la marxa convencional, especialment durant els primers 3 mesos després de l'ictus.7,14].A més, alguns estudis han demostrat que confiar en l'entrenament del robot pot millorar la marxa dels pacients després d'un ictus.En un estudi de Kim et al., 48 pacients dins d'un any de malaltia es van dividir en un grup de tractament assistit per robot (0,5 hores d'entrenament robot + 1 hora de teràpia física) i un grup de tractament convencional (1,5 hores de teràpia física). , amb ambdós grups reben 1,5 hores de tractament al dia.En comparació només amb la teràpia física tradicional, els resultats van revelar que la combinació de dispositius robòtics amb teràpia física era superior a la teràpia convencional en termes d'autonomia i equilibri.22].

Tanmateix, Mayr i els seus col·legues van realitzar un estudi de 66 pacients adults amb una mitjana de 5 setmanes després de l'ictus per avaluar l'impacte de dos grups que rebien 8 setmanes de tractament de rehabilitació hospitalària centrat en la capacitat de marxa i la rehabilitació de la marxa (entrenament de la marxa assistit per robot i terra tradicional). entrenament de la marxa).Es va informar que, tot i que es va necessitar temps i energia per aconseguir efectes beneficiosos de l'exercici d'entrenament de la marxa, ambdós mètodes van millorar la funció de la marxa.15].De la mateixa manera, Duncan et al.va examinar els efectes de l'entrenament precoç d'exercicis (2 mesos després de l'inici de l'ictus), l'entrenament d'exercici tardà (6 mesos després de l'inici de l'ictus) i un pla d'exercicis a casa (2 mesos després de l'inici de l'ictus) per estudiar la carrera amb suport de pes després de l'ictus, inclosa la òptima. temps i eficàcia de la intervenció de rehabilitació mecànica.Es va trobar que, entre 408 pacients adults amb ictus (2 mesos després de l'ictus), l'entrenament amb exercicis, inclòs l'ús de la cinta de córrer per al suport del pes, no era millor que la teràpia d'exercici realitzada per un fisioterapeuta a casa.8].Hidler i els seus col·legues van proposar un estudi ECA multicèntric que va incloure 72 pacients adults menys de 6 mesos després de l'inici de l'ictus.Els autors informen que en individus amb trastorn de la marxa moderat a greu després d'un ictus unilateral subagut, l'ús d'estratègies de rehabilitació tradicionals pot aconseguir una major velocitat i distància a terra que l'entrenament de la marxa assistit per robot (utilitzant dispositius Lokomat)9].En el nostre estudi, es pot veure a partir de la comparació entre els grups que, tret de la diferència estadística significativa en l'angle de sortida, de fet, l'efecte del tractament del grup PT és similar al del grup RT en la majoria d'aspectes.Especialment pel que fa a l'amplada de la marxa, després de 2 setmanes d'entrenament PT, la comparació intragrup és significativa (P= 0,02).Això ens recorda que als centres d'entrenament de rehabilitació sense condicions d'entrenament de robots, l'entrenament de la marxa amb l'entrenament de la marxa convencional també pot aconseguir un cert efecte terapèutic.

Pel que fa a les implicacions clíniques, les troballes actuals suggereixen provisionalment que, per a l'entrenament clínic de la marxa per a un ictus precoç, quan l'amplada de la marxa del pacient és problemàtica, s'hauria d'escollir l'entrenament de la marxa convencional;en canvi, quan els paràmetres espacials del pacient (longitud del pas, ritme i angle del dit del peu) o els paràmetres de temps (proporció de simetria de fase de posició) revelen un problema de marxa, escollir l'entrenament de la marxa assistit per robot pot ser més adequat.Tanmateix, la principal limitació de l'assaig controlat aleatoritzat actual va ser el temps d'entrenament relativament curt (2 setmanes), limitant les conclusions que es poden extreure dels nostres resultats.És possible que les diferències d'entrenament entre els dos mètodes es revelin després de 4 setmanes.Una segona limitació està relacionada amb la població d'estudi.L'estudi actual es va realitzar amb pacients amb ictus subaguts de diferents nivells de gravetat, i no vam poder distingir entre rehabilitació espontània (significa recuperació espontània del cos) i rehabilitació terapèutica.El període de selecció (8 setmanes) des de l'inici de l'ictus va ser relativament llarg, possiblement va implicar un nombre excessiu de diferents corbes d'evolució espontània i resistència individual a l'estrès (d'entrenament).Una altra limitació important és la manca de punts de mesura a llarg termini (per exemple, 6 mesos o més i idealment 1 any).A més, començar el tractament (és a dir, RT) precoçment pot no donar lloc a una diferència mesurable en els resultats a curt termini, fins i tot si aconsegueix una diferència en els resultats a llarg termini.

5. Conclusió

Aquest estudi preliminar mostra que tant l'entrenament de la marxa assistit per robot A3 com l'entrenament convencional de la marxa a terra poden millorar parcialment la capacitat de caminar dels pacients amb ictus en 2 setmanes.

Agraïments