Σχέδιο εκπαίδευσης βάδισης υποβοηθούμενο από ρομπότ για ασθενείς σε περίοδο αποκατάστασης μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο: Μια απλή τυφλή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή
Ιστορικό
Δυσλειτουργία βάδισης υπάρχει στους περισσότερους ασθενείς μετά από εγκεφαλικό.Τα στοιχεία σχετικά με την προπόνηση βάδισης σε δύο εβδομάδες είναι ελάχιστα σε περιβάλλοντα με περιορισμένους πόρους.Αυτή η μελέτη διεξήχθη για να διερευνήσει τα αποτελέσματα ενός βραχυπρόθεσμου σχεδίου εκπαίδευσης βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ για ασθενείς με εγκεφαλικό.
Μέθοδοι
85 ασθενείς χωρίστηκαν τυχαία σε μία από τις δύο ομάδες θεραπείας, με 31 ασθενείς σε απόσυρση πριν από τη θεραπεία.Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα περιελάμβανε 14 συνεδρίες 2 ωρών, για 2 συνεχόμενες εβδομάδες.Οι ασθενείς που κατανεμήθηκαν στην ομάδα εκπαίδευσης βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ υποβλήθηκαν σε θεραπεία χρησιμοποιώντας το Σύστημα Εκπαίδευσης και Αξιολόγησης βάδισης A3 από το NX (ομάδα RT,n= 27).Μια άλλη ομάδα ασθενών κατανεμήθηκε στη συμβατική ομάδα εκπαίδευσης βάδισης σε βάδισμα (ομάδα PT,n= 27).Οι μετρήσεις των αποτελεσμάτων αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας την ανάλυση βάδισης παραμέτρων χρόνου-χώρου, την αξιολόγηση Fugl-Meyer (FMA) και τη δοκιμασία Timed Up and Go (TUG).
Αποτελέσματα
Στην ανάλυση παραμέτρων χρόνου-χώρου της βάδισης, οι δύο ομάδες δεν εμφάνισαν σημαντικές αλλαγές στις παραμέτρους χρόνου, αλλά η ομάδα RT επέδειξε σημαντική επίδραση στις αλλαγές στις παραμέτρους του χώρου (μήκος βηματισμού, ταχύτητα βαδίσματος και γωνία προς τα έξω,P< 0,05).Μετά την προπόνηση, οι βαθμολογίες FMA (20,22 ± 2,68) της ομάδας PT και οι βαθμολογίες FMA (25,89 ± 4,6) της ομάδας RT ήταν σημαντικές.Στη δοκιμή Timed Up and Go, οι βαθμολογίες FMA της ομάδας PT (22,43 ± 3,95) ήταν σημαντικές, ενώ αυτές της ομάδας RT (21,31 ± 4,92) δεν ήταν.Η σύγκριση μεταξύ των ομάδων δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές.
συμπέρασμα
Τόσο η ομάδα RT όσο και η ομάδα PT μπορούν να βελτιώσουν εν μέρει την ικανότητα βάδισης των ασθενών με εγκεφαλικό εντός 2 εβδομάδων.
1. Εισαγωγή
Το εγκεφαλικό είναι μια κύρια αιτία αναπηρίας.Προηγούμενες μελέτες έχουν αναφέρει ότι, 3 μήνες μετά την έναρξη, το ένα τρίτο των επιζώντων ασθενών παραμένει εξαρτώμενο από αναπηρικό καροτσάκι και η ταχύτητα και η αντοχή στο βάδισμα μειώνονται σημαντικά στο 80% περίπου των περιπατητών ασθενών.1–3].Ως εκ τούτου, για να βοηθηθεί η επακόλουθη επιστροφή των ασθενών στην κοινωνία, η αποκατάσταση της λειτουργίας βάδισης είναι ο κύριος στόχος της πρώιμης αποκατάστασης [4].
Μέχρι σήμερα, οι πιο αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές (συχνότητα και διάρκεια) για τη βελτίωση της βάδισης νωρίς μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς και η φαινομενική βελτίωση και η διάρκεια, εξακολουθούν να αποτελούν αντικείμενο συζήτησης.5].Από τη μία πλευρά, έχει παρατηρηθεί ότι οι επαναλαμβανόμενες μέθοδοι ειδικών εργασιών με υψηλότερη ένταση βάδισης μπορούν να οδηγήσουν σε μεγαλύτερη βελτίωση στο βάδισμα ασθενών με εγκεφαλικό [6].Συγκεκριμένα, αναφέρθηκε ότι τα άτομα που έλαβαν συνδυασμό ηλεκτρικής υποβοηθούμενης προπόνησης βάδισης και φυσικοθεραπείας μετά από εγκεφαλικό εμφάνισαν μεγαλύτερη βελτίωση από εκείνα που έλαβαν μόνο κανονική προπόνηση βάδισης, ειδικά τους πρώτους 3 μήνες μετά το εγκεφαλικό, και ήταν πιο πιθανό να επιτύχουν ανεξάρτητο περπάτημα [7].Από την άλλη πλευρά, για τους συμμετέχοντες σε υποξεία εγκεφαλικά επεισόδια με μέτρια έως σοβαρή διαταραχή βάδισης, η ποικιλία των συμβατικών παρεμβάσεων εκπαίδευσης στο βάδισμα αναφέρεται ότι είναι πιο αποτελεσματική από την προπόνηση βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ.8,9].Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις ότι η απόδοση στο βάδισμα θα βελτιωθεί ανεξάρτητα από το αν η προπόνηση βάδισης χρησιμοποιεί ρομποτική προπόνηση βάδισης ή άσκηση στο έδαφος [10].
Από τα τέλη του 2019, σύμφωνα με τα εγχώρια και τοπικά συμβόλαια ιατρικής ασφάλισης της Κίνας, στα περισσότερα μέρη της Κίνας, εάν η ιατρική ασφάλιση χρησιμοποιείται για την αποπληρωμή των εξόδων νοσηλείας, οι ασθενείς με εγκεφαλικό μπορούν να νοσηλευτούν μόνο για 2 εβδομάδες.Επειδή η συμβατική παραμονή 4 εβδομάδων στο νοσοκομείο έχει μειωθεί σε 2 εβδομάδες, είναι σημαντικό να αναπτυχθούν πιο ακριβείς και αποτελεσματικές μέθοδοι αποκατάστασης για ασθενείς με πρώιμο εγκεφαλικό επεισόδιο.Για να εξετάσουμε αυτό το ζήτημα, συγκρίναμε τα αποτελέσματα ενός προγράμματος πρώιμης θεραπείας που περιλαμβάνει προπόνηση ρομποτικής βάδισης (RT) με τη συμβατική εκπαίδευση βάδισης (PT) για να προσδιορίσουμε το πιο ωφέλιμο σχέδιο θεραπείας για τη βελτίωση του βαδίσματος.
Αυτή ήταν μια μονοκεντρική, μονή τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή.Η μελέτη εγκρίθηκε από το First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China (IRB, Institutional Review Board) (αρ. 2020-KY627).Τα κριτήρια συμπερίληψης ήταν τα εξής: πρώτο εγκεφαλικό επεισόδιο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (που τεκμηριώθηκε με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία).χρόνος από την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου λιγότερο από 12 εβδομάδες.Στάδιο Brunnstrom της λειτουργίας των κάτω άκρων που ήταν από το στάδιο III έως το στάδιο IV.Βαθμολογία Γνωσιακής Αξιολόγησης του Μόντρεαλ (MoCA) ≥ 26 βαθμοί, ικανός να συνεργαστεί με την ολοκλήρωση της εκπαίδευσης αποκατάστασης και ικανός να εκφράσει ξεκάθαρα συναισθήματα για την εκπαίδευση [11];ηλικίας 35-75 ετών, άνδρας ή γυναίκα.και συμφωνία συμμετοχής στην κλινική δοκιμή, παρέχοντας γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση.
Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν τα εξής: παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο.προηγούμενες εγκεφαλικές βλάβες, ανεξαρτήτως αιτιολογίας.Η παρουσία παραμέλησης αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας το τεστ Bells (μια διαφορά πέντε από τα 35 κουδούνια που παραλείφθηκαν μεταξύ της δεξιάς και της αριστερής πλευράς υποδηλώνει ημιχωρική αμέλεια) [12,13];αφασία;νευρολογική εξέταση για την αξιολόγηση της παρουσίας κλινικά σχετικής σωματοαισθητικής βλάβης·σοβαρή σπαστικότητα που επηρεάζει τα κάτω άκρα (τροποποιημένη κλίμακα Ashworth βαθμολογία μεγαλύτερη από 2).κλινική εξέταση για την αξιολόγηση της παρουσίας κινητικής απραξίας κάτω άκρων (με κινητικά σφάλματα των τύπων κίνησης των άκρων που ταξινομούνται με βάση τα ακόλουθα κριτήρια: άβολες κινήσεις απουσία βασικών κινήσεων και αισθητηριακών ελλειμμάτων, αταξία και φυσιολογικός μυϊκός τόνος).ακούσια αυτόματη διάσταση.Παραλλαγές του σκελετού των κάτω άκρων, παραμορφώσεις, ανατομικές ανωμαλίες και βλάβη των αρθρώσεων με διάφορες αιτίες.τοπική λοίμωξη του δέρματος ή βλάβη κάτω από την άρθρωση του ισχίου του κάτω άκρου.ασθενείς με επιληψία, στους οποίους η κατάστασή τους δεν είχε ελεγχθεί αποτελεσματικά·συνδυασμό άλλων σοβαρών συστηματικών ασθενειών, όπως σοβαρή καρδιοπνευμονική δυσλειτουργία.συμμετοχή σε άλλες κλινικές δοκιμές εντός 1 μηνός πριν από τη δοκιμή·και μη υπογραφή ενημερωμένης συγκατάθεσης.Όλα τα υποκείμενα ήταν εθελοντές και όλα παρείχαν γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση για συμμετοχή στη μελέτη, η οποία διεξήχθη σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι και εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας του Πρώτου Νοσοκομείου που συνδέεται με το Πανεπιστήμιο Επιστήμης και Τεχνολογίας της Κίνας.
Πριν από τη δοκιμή, χωρίσαμε τυχαία τους επιλέξιμους συμμετέχοντες σε δύο ομάδες.Καταχωρίσαμε τους ασθενείς σε μία από τις δύο ομάδες θεραπείας με βάση το σχήμα περιορισμένης τυχαιοποίησης που δημιουργήθηκε από το λογισμικό.Οι ερευνητές που προσδιόρισαν εάν ένας ασθενής ήταν κατάλληλος για συμπερίληψη στη δοκιμή δεν γνώριζαν σε ποια ομάδα (κρυφή ανάθεση) θα ανατεθεί ο ασθενής όταν λάμβαναν την απόφασή τους.Ένας άλλος ερευνητής έλεγξε τη σωστή κατανομή των ασθενών σύμφωνα με τον πίνακα τυχαιοποίησης.Εκτός από τις θεραπείες που περιλαμβάνονται στο πρωτόκολλο της μελέτης, οι δύο ομάδες ασθενών λάμβαναν καθημερινά 0,5 ώρες συμβατικής φυσιοθεραπείας και δεν πραγματοποιήθηκε κανένας άλλος τύπος αποκατάστασης.
2. Μέθοδοι
2.1.Σχεδιασμός Μελέτης
Αυτή ήταν μια μονοκεντρική, μονή τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή.Η μελέτη εγκρίθηκε από το First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China (IRB, Institutional Review Board) (αρ. 2020-KY627).Τα κριτήρια συμπερίληψης ήταν τα εξής: πρώτο εγκεφαλικό επεισόδιο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (που τεκμηριώθηκε με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία).χρόνος από την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου λιγότερο από 12 εβδομάδες.Στάδιο Brunnstrom της λειτουργίας των κάτω άκρων που ήταν από το στάδιο III έως το στάδιο IV.Βαθμολογία Γνωσιακής Αξιολόγησης του Μόντρεαλ (MoCA) ≥ 26 βαθμοί, ικανός να συνεργαστεί με την ολοκλήρωση της εκπαίδευσης αποκατάστασης και ικανός να εκφράσει ξεκάθαρα συναισθήματα για την εκπαίδευση [11];ηλικίας 35-75 ετών, άνδρας ή γυναίκα.και συμφωνία συμμετοχής στην κλινική δοκιμή, παρέχοντας γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση.
Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν τα εξής: παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο.προηγούμενες εγκεφαλικές βλάβες, ανεξαρτήτως αιτιολογίας.Η παρουσία παραμέλησης αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας το τεστ Bells (μια διαφορά πέντε από τα 35 κουδούνια που παραλείφθηκαν μεταξύ της δεξιάς και της αριστερής πλευράς υποδηλώνει ημιχωρική αμέλεια) [12,13];αφασία;νευρολογική εξέταση για την αξιολόγηση της παρουσίας κλινικά σχετικής σωματοαισθητικής βλάβης·σοβαρή σπαστικότητα που επηρεάζει τα κάτω άκρα (τροποποιημένη κλίμακα Ashworth βαθμολογία μεγαλύτερη από 2).κλινική εξέταση για την αξιολόγηση της παρουσίας κινητικής απραξίας κάτω άκρων (με κινητικά σφάλματα των τύπων κίνησης των άκρων που ταξινομούνται με βάση τα ακόλουθα κριτήρια: άβολες κινήσεις απουσία βασικών κινήσεων και αισθητηριακών ελλειμμάτων, αταξία και φυσιολογικός μυϊκός τόνος).ακούσια αυτόματη διάσταση.Παραλλαγές του σκελετού των κάτω άκρων, παραμορφώσεις, ανατομικές ανωμαλίες και βλάβη των αρθρώσεων με διάφορες αιτίες.τοπική λοίμωξη του δέρματος ή βλάβη κάτω από την άρθρωση του ισχίου του κάτω άκρου.ασθενείς με επιληψία, στους οποίους η κατάστασή τους δεν είχε ελεγχθεί αποτελεσματικά·συνδυασμό άλλων σοβαρών συστηματικών ασθενειών, όπως σοβαρή καρδιοπνευμονική δυσλειτουργία.συμμετοχή σε άλλες κλινικές δοκιμές εντός 1 μηνός πριν από τη δοκιμή·και μη υπογραφή ενημερωμένης συγκατάθεσης.Όλα τα υποκείμενα ήταν εθελοντές και όλα παρείχαν γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση για συμμετοχή στη μελέτη, η οποία διεξήχθη σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι και εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας του Πρώτου Νοσοκομείου που συνδέεται με το Πανεπιστήμιο Επιστήμης και Τεχνολογίας της Κίνας.
Πριν από τη δοκιμή, χωρίσαμε τυχαία τους επιλέξιμους συμμετέχοντες σε δύο ομάδες.Καταχωρίσαμε τους ασθενείς σε μία από τις δύο ομάδες θεραπείας με βάση το σχήμα περιορισμένης τυχαιοποίησης που δημιουργήθηκε από το λογισμικό.Οι ερευνητές που προσδιόρισαν εάν ένας ασθενής ήταν κατάλληλος για συμπερίληψη στη δοκιμή δεν γνώριζαν σε ποια ομάδα (κρυφή ανάθεση) θα ανατεθεί ο ασθενής όταν λάμβαναν την απόφασή τους.Ένας άλλος ερευνητής έλεγξε τη σωστή κατανομή των ασθενών σύμφωνα με τον πίνακα τυχαιοποίησης.Εκτός από τις θεραπείες που περιλαμβάνονται στο πρωτόκολλο της μελέτης, οι δύο ομάδες ασθενών λάμβαναν καθημερινά 0,5 ώρες συμβατικής φυσιοθεραπείας και δεν πραγματοποιήθηκε κανένας άλλος τύπος αποκατάστασης.
2.1.1.Ομάδα RT
Οι ασθενείς που ανατέθηκαν σε αυτήν την ομάδα υποβλήθηκαν σε εκπαίδευση βάδισης μέσω του Συστήματος Εκπαίδευσης και Αξιολόγησης βάδισης A3 (NX, Κίνα), το οποίο είναι ένα ηλεκτρομηχανικό ρομπότ βάδισης που παρέχει επαναλαμβανόμενη, υψηλής έντασης και ειδική εκπαίδευση βάδισης.Πραγματοποιήθηκε αυτοματοποιημένη προπόνηση άσκησης σε διαδρόμους.Οι ασθενείς που δεν συμμετείχαν στην αξιολόγηση υποβλήθηκαν σε εποπτευόμενη θεραπεία με προσαρμοσμένη ταχύτητα στον διάδρομο και υποστήριξη βάρους.Αυτό το σύστημα περιλάμβανε δυναμικά και στατικά συστήματα απώλειας βάρους, τα οποία μπορούν να προσομοιώσουν τις πραγματικές αλλαγές του κέντρου βάρους κατά το περπάτημα.Καθώς βελτιώνονται οι λειτουργίες, τα επίπεδα στήριξης του βάρους, η ταχύτητα του διαδρόμου και η δύναμη καθοδήγησης προσαρμόζονται για να διατηρηθεί η αδύναμη πλευρά των εκτεινόντων μυών του γόνατος κατά τη διάρκεια της όρθιας θέσης.Το επίπεδο στήριξης βάρους μειώνεται σταδιακά από 50% σε 0%, και η δύναμη καθοδήγησης μειώνεται από 100% σε 10% (με τη μείωση της δύναμης καθοδήγησης, η οποία χρησιμοποιείται και στη φάση της ορθοστασίας και της αιώρησης, ο ασθενής αναγκάζεται να χρησιμοποιήσει οι μύες του ισχίου και του γονάτου για να συμμετέχουν πιο ενεργά στη διαδικασία βάδισης) [14,15].Επιπλέον, σύμφωνα με την ανοχή κάθε ασθενή, η ταχύτητα του διαδρόμου (από 1,2 km/h) αυξήθηκε κατά 0,2 έως 0,4 km/h ανά πορεία θεραπείας, έως και 2,6 km/h.Η αποτελεσματική διάρκεια για κάθε RT ήταν 50 λεπτά.
2.1.2.Ομάδα PT
Η συμβατική προπόνηση βάδισης πάνω από το έδαφος βασίζεται σε παραδοσιακές τεχνικές νευροαναπτυξιακής θεραπείας.Αυτή η θεραπεία περιελάμβανε την εξάσκηση της ισορροπίας καθιστή-όρθιας, ενεργητικής μεταφοράς, καθιστικής στάσης και εντατικής εκπαίδευσης για ασθενείς με αισθητικοκινητικές διαταραχές.Με τη βελτίωση της σωματικής λειτουργίας, η προπόνηση των ασθενών αυξήθηκε περαιτέρω σε δυσκολία, συμπεριλαμβανομένης της δυναμικής προπόνησης ισορροπίας σε όρθια θέση, τελικά εξελίχθηκε σε λειτουργική προπόνηση βάδισης, ενώ συνέχισε να πραγματοποιεί εντατική προπόνηση.16].
Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε αυτή την ομάδα για προπόνηση βάδισης εδάφους (αποτελεσματικός χρόνος 50 λεπτών ανά μάθημα), με στόχο τη βελτίωση του ελέγχου της στάσης του σώματος κατά τη βάδιση, τη μεταφορά βάρους, τη φάση ορθοστασίας, τη σταθερότητα της φάσης ελεύθερης αιώρησης, την πλήρη επαφή με τη φτέρνα και τη λειτουργία βάδισης.Ο ίδιος εκπαιδευμένος θεραπευτής αντιμετώπισε όλους τους ασθενείς αυτής της ομάδας και τυποποίησε την απόδοση κάθε άσκησης σύμφωνα με τις δεξιότητες του ασθενούς (δηλαδή, την ικανότητα να συμμετέχει με προοδευτικό και πιο ενεργό τρόπο κατά τη βάδιση) και την ένταση της ανοχής, όπως περιγράφηκε προηγουμένως για την ομάδα RT.
2.2.Διαδικασίες
Όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης που αποτελούταν από ένα μάθημα 2 ωρών (συμπεριλαμβανομένης της περιόδου ανάπαυσης) κάθε μέρα για 14 συνεχόμενες ημέρες.Κάθε προπόνηση αποτελούνταν από δύο περιόδους προπόνησης 50 λεπτών, με μία περίοδο ανάπαυσης 20 λεπτών μεταξύ τους.Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν στην έναρξη και μετά από 1 εβδομάδα και 2 εβδομάδες (πρωτεύον τελικό σημείο).Ο ίδιος βαθμολογητής δεν είχε γνώση της ανάθεσης της ομάδας και αξιολόγησε όλους τους ασθενείς.Δοκιμάσαμε την αποτελεσματικότητα της εκτυφλωτικής διαδικασίας ζητώντας από τον αξιολογητή να κάνει μια σωστή εικασία.
2.3.Αποτελέσματα
Τα κύρια αποτελέσματα ήταν οι βαθμολογίες FMA και οι βαθμολογίες των τεστ TUG πριν και μετά την προπόνηση.Η ανάλυση βάδισης παραμέτρων χρόνου-χώρου διεξήχθη επίσης χρησιμοποιώντας ένα σύστημα αξιολόγησης συνάρτησης ισορροπίας (μοντέλο: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, Κίνα) [17], συμπεριλαμβανομένου του χρόνου διασκελισμού (s), του χρόνου φάσης μονής στάσης (s), του χρόνου φάσης διπλής στάσης (s), του χρόνου φάσης αιώρησης (s), του χρόνου φάσης στάσης (s), του μήκους διασκελισμού (cm), της ταχύτητας βαδίσματος (m/ s), ρυθμός (βήματα/λεπτό), πλάτος βάδισης (cm) και γωνία εξόδου των δακτύλων (deg).
Σε αυτή τη μελέτη, η αναλογία συμμετρίας μεταξύ των διμερών παραμέτρων χώρου/χρόνου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εύκολο προσδιορισμό του βαθμού συμμετρίας μεταξύ της πληγείσας πλευράς και της λιγότερο επηρεασμένης πλευράς.Ο τύπος για τον λόγο συμμετρίας που προκύπτει από τον λόγο συμμετρίας είναι ο ακόλουθος [18]:
Όταν η πληγείσα πλευρά είναι συμμετρική προς την λιγότερο προσβεβλημένη πλευρά, το αποτέλεσμα του λόγου συμμετρίας είναι 1. Όταν ο λόγος συμμετρίας είναι μεγαλύτερος από 1, η κατανομή παραμέτρων που αντιστοιχεί στην πληγείσα πλευρά είναι σχετικά υψηλή.Όταν ο λόγος συμμετρίας είναι μικρότερος από 1, η κατανομή των παραμέτρων που αντιστοιχεί στη λιγότερο επηρεασμένη πλευρά είναι μεγαλύτερη.
2.4.Στατιστική ανάλυση
Για την ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό στατιστικής ανάλυσης SPSS 18.0.Το τεστ Kolmogorov-Smirnov χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της υπόθεσης της κανονικότητας.Τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων σε κάθε ομάδα δοκιμάστηκαν με τη χρήση ανεξάρτητωνt-δοκιμές για κανονικά κατανεμημένες μεταβλητές και Mann–WhitneyUδοκιμές για μη κανονικά κατανεμημένες μεταβλητές.Η δοκιμασία υπογεγραμμένης κατάταξης Wilcoxon χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση των αλλαγών πριν και μετά τη θεραπεία μεταξύ των δύο ομάδων.PΟι τιμές < 0,05 θεωρήθηκαν ότι υποδηλώνουν στατιστική σημασία.
3. Αποτελέσματα
Από τον Απρίλιο του 2020 έως τον Δεκέμβριο του 2020, συνολικά 85 εθελοντές που πληρούσαν τα κριτήρια καταλληλότητας με χρόνιο εγκεφαλικό εγγράφηκαν για να συμμετάσχουν στο πείραμα.Κατατάχθηκαν τυχαία στην ομάδα PT (n= 40) και η ομάδα RT (n= 45).31 ασθενείς δεν έλαβαν την καθορισμένη παρέμβαση (απόσυρση πριν από τη θεραπεία) και δεν μπόρεσαν να αντιμετωπιστούν για διάφορους προσωπικούς λόγους και τους περιορισμούς των συνθηκών κλινικού προσυμπτωματικού ελέγχου.Τελικά, 54 συμμετέχοντες που πληρούσαν τα κριτήρια επιλεξιμότητας συμμετείχαν στην εκπαίδευση (ομάδα PT,n= 27;Ομάδα RT,n= 27).Ένα μικτό διάγραμμα ροής που απεικονίζει τον σχεδιασμό της έρευνας φαίνεται στοΦιγούρα 1.Δεν αναφέρθηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ή σημαντικοί κίνδυνοι.
Το διάγραμμα ροής συνεταιρισμού της μελέτης.
3.1.Βασική γραμμή
Κατά την αρχική αξιολόγηση, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων ως προς την ηλικία (P= 0,14), χρόνος έναρξης εγκεφαλικού επεισοδίου (P= 0,47), βαθμολογίες FMA (P= 0,06) και βαθμολογίες TUG (P= 0,17).Τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών φαίνονται στους ΠίνακεςΠίνακες 11καικαι 22.
Τραπέζι 1
Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών.
| RT (n= 27) | PT (n= 27) | |
|---|---|---|
| Ηλικία (SD, εύρος) | 57,89 (10,08) | 52,11 (5,49) |
| Εβδομάδες μετά το εγκεφαλικό (SD, εύρος) | 7.00 (2.12) | 7,89 (2,57) |
| Σεξ (M/F) | 18/9 | 15/12 |
| Πλευρά εγκεφαλικού επεισοδίου (L/R) | 15/12 | 18/9 |
| Τύπος εγκεφαλικού επεισοδίου (ισχαιμικό/αιμορραγικό) | 15/12 | 18/9 |
RT: εκπαίδευση βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ.PT: φυσικοθεραπεία.Σύνοψη των μέσων τιμών (SD) για δημογραφικές μεταβλητές και κλινικές μετρήσεις για τις ομάδες RT και PT.
Πίνακας 2
Αλλαγές στα πρωτογενή και δευτερεύοντα αποτελέσματα σε 2 εβδομάδες.
| PT (n= 27) Μέσος όρος (SD) | RT (n= 27) Μέσος όρος (SD) | Μεταξύ ομάδων | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Προ | Θέση | P | Προ | Θέση | P | P | |
| FMA | 17,0 (2,12) | 20.22 (2.68) | <0,01 | 21,3 (5,34) | 25,89 (4,60) | 0,02 | 0,26 |
| ΡΥΜΟΥΛΚΟ | 26,8 (5,09) | 22.43 (3.95) | <0,01 | 23.4 (6.17) | 21.31 (4.92) | 0,28 | 0,97 |
| Παράμετροι χρόνου | |||||||
| Ώρα βηματισμού | 1,75 (0,41) | 1,81 (0,42) | 0,48 | 1,84 (0,37) | 2,27 (1,19) | 0,37 | 0,90 |
| Ενιαία στάση | 0,60 (0,12) | 0,65 (0,17) | 0,40 | 0,66 (0,09) | 0,94 (0,69) | 0,14 | 0,63 |
| Διπλή στάση | 0,33 (0,13) | 0,36 (0,13) | 0,16 | 0,37 (0,15) | 0,40 (0,33) | 0,44 | 0,15 |
| Φάση αιώρησης | 0,60 (0,12) | 0,65 (0,17) | 0,40 | 0,66 (0,09) | 0,94 (0,69) | 0,14 | 0,63 |
| Φάση στάσης | 1,14 (0,33) | 1,16 (0,29) | 0,37 | 1,14 (0,28) | 1,39 (0,72) | 0,29 | 0,90 |
| Παράμετροι χώρου | |||||||
| Μήκος διασκελισμού | 122,42 (33,09) | 119,49 (30,98) | 0,59 | 102,35 (46,14) | 91,74 (39,05) | 0,03 | 0,48 |
| Ταχύτητα βαδίσματος | 74.37 (30.10) | 71.04 (32.90) | 0,31 | 61,58 (36,55) | 54,69 (37,31) | 0,03 | 0,63 |
| Ρυθμός | 57,53 (14,33) | 55.17 (13.55) | 0,44 | 50.29 (12.00) | 53.04 (16.90) | 0,44 | 0,12 |
| Πλάτος βάδισης | 30.49 (7.97) | 33,51 (8,31) | 0,02 | 29,92 (7,02) | 33.33 (8.90) | 0,21 | 0,57 |
| Γωνία προς τα έξω | 12,86 (5,79) | 11.57 (6.50) | 0,31 | 11.53 (9.05) | 18.89 (12.02) | 0,01 | 0,00 |
Σύνοψη των μέσων τιμών (SD) για αλλαγές (μετά, προ) σε μεταβλητές πρωτογενούς και δευτερεύοντος αποτελέσματος για τις ομάδες RT και PT.
3.2.Αποτέλεσμα
Έτσι, οι τελικές αναλύσεις περιελάμβαναν 54 ασθενείς: 27 στην ομάδα RT και 27 στην ομάδα PT.Η ηλικία, οι εβδομάδες μετά το εγκεφαλικό, το φύλο, η πλευρά του εγκεφαλικού και ο τύπος εγκεφαλικού δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων (βλ.Τραπέζι 1).Μετρήσαμε τη βελτίωση υπολογίζοντας τη διαφορά μεταξύ των βαθμολογιών βάσης και 2 εβδομάδων κάθε ομάδας.Επειδή τα δεδομένα δεν διανέμονταν κανονικά, το Mann-WhitneyUΤο τεστ χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση των μετρήσεων έναρξης και μετά την προπόνηση μεταξύ των δύο ομάδων.Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων σε οποιεσδήποτε μετρήσεις έκβασης πριν από τη θεραπεία.
Μετά από 14 προπονήσεις, και οι δύο ομάδες εμφάνισαν σημαντικές βελτιώσεις σε τουλάχιστον ένα μέτρο έκβασης.Επιπλέον, η ομάδα PT παρουσίασε σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση απόδοσης (βλΠίνακας 2).Όσον αφορά τις βαθμολογίες FMA και TUG, η σύγκριση των βαθμολογιών πριν και μετά από 2 εβδομάδες προπόνησης αποκάλυψε σημαντικές διαφορές εντός της ομάδας PT (P< 0,01) (βλΠίνακας 2) και σημαντικές διαφορές στην ομάδα RT (FMA,P= 0,02), αλλά τα αποτελέσματα του TUG (P= 0,28) δεν παρουσίασε διαφορά.Η σύγκριση μεταξύ των ομάδων έδειξε ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων στις βαθμολογίες FMA (P= 0,26) ή βαθμολογίες TUG (P= 0,97).
Όσον αφορά την ανάλυση βάδισης παραμέτρων χρόνου, στην ενδοομαδική σύγκριση, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές πριν και μετά από κάθε τμήμα των δύο ομάδων που επηρεάστηκαν από την πλευρά (P> 0,05).Στην ενδοομαδική σύγκριση της φάσης ετερόπλευρης αιώρησης, η ομάδα RT ήταν στατιστικά σημαντική (P= 0,01).Στη συμμετρία και των δύο πλευρών των κάτω άκρων πριν και μετά από δύο εβδομάδες προπόνησης στην περίοδο ορθοστασίας και αιώρησης, η ομάδα RT ήταν στατιστικά σημαντική στην ενδοομαδική ανάλυση (P= 0,04).Επιπλέον, η φάση της στάσης, η φάση αιώρησης και ο λόγος συμμετρίας της λιγότερο επηρεασμένης πλευράς και της πληγείσας πλευράς δεν ήταν σημαντικές εντός και μεταξύ των ομάδων.P> 0,05) (βλΣχήμα 2).
Η κενή γραμμή αντιπροσωπεύει την ομάδα PT, η διαγώνια γραμμή αντιπροσωπεύει την ομάδα RT, η φωτεινή γραμμή αντιπροσωπεύει πριν από τη θεραπεία και η πιο σκούρα γραμμή αντιπροσωπεύει μετά τη θεραπεία.∗P< 0,05.
Όσον αφορά την ανάλυση βάδισης παραμέτρων χώρου, πριν και μετά από 2 εβδομάδες προπόνησης, υπήρχε σημαντική διαφορά στο πλάτος βάδισης στην πληγείσα πλευρά (P= 0,02) στην ομάδα PT.Στην ομάδα RT, η πληγείσα πλευρά παρουσίασε σημαντικές διαφορές στην ταχύτητα βαδίσματος (P= 0,03), γωνία προς τα έξω (P= 0,01) και μήκος διασκελισμού (P= 0,03).Ωστόσο, μετά από 14 ημέρες προπόνησης, οι δύο ομάδες δεν εμφάνισαν σημαντική βελτίωση στον ρυθμό.Εκτός από τη σημαντική στατιστική διαφορά στην έξω γωνία των δακτύλων (P= 0,002), δεν αποκαλύφθηκαν σημαντικές διαφορές στη σύγκριση μεταξύ των ομάδων.
4. Συζήτηση
Ο κύριος σκοπός αυτής της τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής ήταν να συγκρίνει τα αποτελέσματα της προπόνησης βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ (ομάδα RT) και της συμβατικής προπόνησης βάδισης στο έδαφος (ομάδα PT) για ασθενείς με πρώιμο εγκεφαλικό επεισόδιο με διαταραχή βάδισης.Τα τρέχοντα ευρήματα αποκάλυψαν ότι, σε σύγκριση με τη συμβατική προπόνηση βάδισης εδάφους (ομάδα PT), η προπόνηση βάδισης με το ρομπότ Α3 που χρησιμοποιεί NX είχε πολλά βασικά πλεονεκτήματα για τη βελτίωση της κινητικής λειτουργίας.
Αρκετές προηγούμενες μελέτες έχουν αναφέρει ότι η ρομποτική προπόνηση βάδισης σε συνδυασμό με φυσικοθεραπεία μετά από εγκεφαλικό αύξησε την πιθανότητα επίτευξης ανεξάρτητου βαδίσματος σε σύγκριση με την προπόνηση βάδισης χωρίς αυτές τις συσκευές και βρέθηκαν άτομα που έλαβαν αυτήν την παρέμβαση τους πρώτους 2 μήνες μετά το εγκεφαλικό και όσοι δεν μπορούσαν να περπατήσουν να ωφεληθεί περισσότερο [19,20].Η αρχική μας υπόθεση ήταν ότι η προπόνηση βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ θα ήταν πιο αποτελεσματική από την παραδοσιακή προπόνηση βαδίσματος εδάφους στη βελτίωση της αθλητικής ικανότητας, παρέχοντας ακριβή και συμμετρικά μοτίβα βάδισης για τη ρύθμιση της βάδισης των ασθενών.Επιπλέον, προβλέψαμε ότι η πρώιμη προπόνηση με τη βοήθεια ρομπότ μετά από εγκεφαλικό (δηλαδή, δυναμική ρύθμιση από το σύστημα απώλειας βάρους, προσαρμογή της δύναμης καθοδήγησης σε πραγματικό χρόνο και ενεργητική και παθητική προπόνηση ανά πάσα στιγμή) θα ήταν πιο ωφέλιμη από την παραδοσιακή προπόνηση που βασίζεται σε πληροφορίες που παρουσιάζονται σε σαφή γλώσσα.Επιπλέον, υποθέσαμε επίσης ότι η προπόνηση βάδισης με το ρομπότ Α3 σε όρθια θέση θα ενεργοποιούσε το μυοσκελετικό και το εγκεφαλοαγγειακό σύστημα μέσω επαναλαμβανόμενης και ακριβούς εισαγωγής στάσης βαδίσματος, ανακουφίζοντας έτσι τη σπαστική υπερτονία και υπεραντανακλαστικότητα και προωθώντας την πρώιμη ανάρρωση από το εγκεφαλικό.
Τα τρέχοντα ευρήματα δεν επιβεβαίωσαν πλήρως τις αρχικές μας υποθέσεις.Οι βαθμολογίες FMA αποκάλυψαν ότι και οι δύο ομάδες παρουσίασαν σημαντικές βελτιώσεις.Επιπλέον, στην πρώιμη φάση, η χρήση της ρομποτικής συσκευής για την εκπαίδευση των χωρικών παραμέτρων της βάδισης οδήγησε σε σημαντικά καλύτερη απόδοση από την παραδοσιακή προπόνηση αποκατάστασης εδάφους.Μετά την εκπαίδευση βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ, οι ασθενείς μπορεί να μην ήταν σε θέση να εφαρμόσουν τυποποιημένο βάδισμα γρήγορα και επιδέξια και οι παράμετροι χρόνου και χώρου των ασθενών ήταν ελαφρώς υψηλότερες από ό,τι πριν από την εκπαίδευση (αν και αυτή η διαφορά δεν ήταν σημαντική,P> 0,05), χωρίς σημαντική διαφορά στις βαθμολογίες TUG πριν και μετά την προπόνηση (P= 0,28).Ωστόσο, ανεξάρτητα από τη μέθοδο, 2 εβδομάδες συνεχούς εκπαίδευσης δεν άλλαξαν τις χρονικές παραμέτρους στο βάδισμα των ασθενών ή τη συχνότητα βημάτων στις παραμέτρους του χώρου.
Τα τρέχοντα ευρήματα συνάδουν με ορισμένες προηγούμενες εκθέσεις, υποστηρίζοντας την ιδέα ότι ο ρόλος του ηλεκτρομηχανολογικού/ρομποτικού εξοπλισμού είναι ακόμη ασαφής [10].Κάποιες έρευνες προηγούμενων μελετών έχουν προτείνει ότι η ρομποτική προπόνηση βάδισης θα μπορούσε να παίξει έναν πρώιμο ρόλο στη νευροαποκατάσταση, παρέχοντας σωστή αισθητηριακή είσοδο ως προϋπόθεση της νευρικής πλαστικότητας και τη βάση της κινητικής μάθησης, η οποία είναι απαραίτητη για την επίτευξη της κατάλληλης κινητικής απόδοσης.21].Οι ασθενείς που έλαβαν συνδυασμό ηλεκτρικά υποβοηθούμενης προπόνησης βάδισης και φυσικοθεραπείας μετά από εγκεφαλικό είχαν περισσότερες πιθανότητες να επιτύχουν ανεξάρτητο περπάτημα σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν μόνο συμβατική προπόνηση βάδισης, ειδικά τους πρώτους 3 μήνες μετά το εγκεφαλικό.7,14].Επιπλέον, ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η βασική εκπαίδευση σε ρομπότ μπορεί να βελτιώσει το περπάτημα των ασθενών μετά από εγκεφαλικό.Σε μια μελέτη από τους Kim et al., 48 ασθενείς εντός 1 έτους από την ασθένεια χωρίστηκαν σε μια ομάδα θεραπείας με τη βοήθεια ρομπότ (0,5 ώρες εκπαίδευση ρομπότ + 1 ώρα φυσικοθεραπεία) και μια ομάδα συμβατικής θεραπείας (1,5 ώρα φυσικοθεραπεία) , με τις δύο ομάδες να λαμβάνουν 1,5 ώρα θεραπείας την ημέρα.Σε σύγκριση με την παραδοσιακή φυσικοθεραπεία μόνο, τα αποτελέσματα αποκάλυψαν ότι ο συνδυασμός ρομποτικών συσκευών με φυσικοθεραπεία ήταν ανώτερος από τη συμβατική θεραπεία όσον αφορά την αυτονομία και την ισορροπία.22].
Ωστόσο, ο Mayr και οι συνεργάτες του διεξήγαγαν μια μελέτη σε 66 ενήλικες ασθενείς με μέσο όρο 5 εβδομάδες μετά το εγκεφαλικό για να αξιολογήσουν τον αντίκτυπο δύο ομάδων που έλαβαν θεραπεία αποκατάστασης για 8 εβδομάδες εστιασμένη στην ικανότητα βάδισης και στην αποκατάσταση βάδισης (προπόνηση βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ και παραδοσιακό έδαφος προπόνηση βάδισης).Αναφέρθηκε ότι, παρόλο που χρειάστηκε χρόνος και ενέργεια για να επιτευχθούν τα ευεργετικά αποτελέσματα της άσκησης βάδισης, και οι δύο μέθοδοι βελτίωσαν τη λειτουργία του βαδίσματος [15].Ομοίως, οι Duncan et al.εξέτασε τα αποτελέσματα της πρώιμης προπόνησης άσκησης (2 μήνες μετά την έναρξη του εγκεφαλικού), της καθυστερημένης άσκησης (6 μήνες μετά την έναρξη του εγκεφαλικού) και ενός προγράμματος άσκησης στο σπίτι (2 μήνες μετά την έναρξη του εγκεφαλικού) για τη μελέτη του τρεξίματος με υποστήριξη βάρους μετά το εγκεφαλικό, συμπεριλαμβανομένου του βέλτιστου χρονοδιάγραμμα και αποτελεσματικότητα της επέμβασης μηχανικής αποκατάστασης.Διαπιστώθηκε ότι, μεταξύ 408 ενηλίκων ασθενών με εγκεφαλικό (2 μήνες μετά το εγκεφαλικό), η προπόνηση άσκησης, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης προπόνησης σε διάδρομο για υποστήριξη βάρους, δεν ήταν καλύτερη από τη θεραπεία άσκησης που εκτελείται από έναν φυσιοθεραπευτή στο σπίτι.8].Ο Hidler και οι συνεργάτες του πρότειναν μια πολυκεντρική μελέτη RCT που περιλάμβανε 72 ενήλικες ασθενείς λιγότερο από 6 μήνες μετά την έναρξη του εγκεφαλικού.Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι σε άτομα με μέτρια έως σοβαρή διαταραχή βάδισης μετά από υποξύ μονόπλευρο εγκεφαλικό επεισόδιο, η χρήση παραδοσιακών στρατηγικών αποκατάστασης μπορεί να επιτύχει μεγαλύτερη ταχύτητα και απόσταση στο έδαφος από την προπόνηση βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ (με χρήση συσκευών Lokomat).9].Στη μελέτη μας, μπορεί να φανεί από τη σύγκριση μεταξύ των ομάδων ότι, εκτός από τη σημαντική στατιστική διαφορά στην έξω γωνία των δακτύλων, στην πραγματικότητα, το αποτέλεσμα θεραπείας της ομάδας PT είναι παρόμοιο με αυτό της ομάδας RT στις περισσότερες απόψεις.Ειδικά όσον αφορά το πλάτος βάδισης, μετά από 2 εβδομάδες προπόνησης PT, η ενδοομαδική σύγκριση είναι σημαντική (P= 0,02).Αυτό μας υπενθυμίζει ότι σε κέντρα εκπαίδευσης αποκατάστασης χωρίς συνθήκες εκπαίδευσης ρομπότ, η προπόνηση βάδισης με συμβατική προπόνηση βάδισης πάνω από το έδαφος μπορεί επίσης να επιτύχει ένα συγκεκριμένο θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Όσον αφορά τις κλινικές επιπτώσεις, τα τρέχοντα ευρήματα υποδεικνύουν διστακτικά ότι, για την κλινική εκπαίδευση βάδισης για πρώιμο εγκεφαλικό επεισόδιο, όταν το πλάτος βάδισης του ασθενούς είναι προβληματικό, θα πρέπει να επιλέγεται η συμβατική εξάσκηση στο βάδισμα.Αντίθετα, όταν οι παράμετροι χώρου του ασθενούς (μήκος βήματος, ρυθμός και γωνία δακτύλου) ή οι παράμετροι χρόνου (λόγος συμμετρίας φάσης στάσης) αποκαλύπτουν ένα πρόβλημα βάδισης, η επιλογή της εκπαίδευσης βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ μπορεί να είναι πιο κατάλληλη.Ωστόσο, ο κύριος περιορισμός της τρέχουσας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής ήταν ο σχετικά σύντομος χρόνος εκπαίδευσης (2 εβδομάδες), περιορίζοντας τα συμπεράσματα που μπορούν να εξαχθούν από τα ευρήματά μας.Είναι πιθανό ότι οι προπονητικές διαφορές μεταξύ των δύο μεθόδων θα αποκαλυφθούν μετά από 4 εβδομάδες.Ένας δεύτερος περιορισμός σχετίζεται με τον πληθυσμό της μελέτης.Η παρούσα μελέτη διεξήχθη με ασθενείς με υποξεία εγκεφαλικά επεισόδια διαφορετικών επιπέδων σοβαρότητας και δεν μπορέσαμε να διακρίνουμε μεταξύ της αυθόρμητης αποκατάστασης (σημαίνει αυθόρμητη ανάκτηση του σώματος) και της θεραπευτικής αποκατάστασης.Η περίοδος επιλογής (8 εβδομάδες) από την έναρξη του εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν σχετικά μεγάλη, πιθανώς να περιλάμβανε έναν υπερβολικό αριθμό διαφορετικών αυθόρμητων καμπυλών εξέλιξης και ατομικής αντίστασης στο στρες (προπόνηση).Ένας άλλος σημαντικός περιορισμός είναι η έλλειψη μακροπρόθεσμων σημείων μέτρησης (π.χ. 6 μήνες ή περισσότερο και ιδανικά 1 έτος).Επιπλέον, η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας (δηλαδή, RT) μπορεί να μην έχει ως αποτέλεσμα μετρήσιμη διαφορά στα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, ακόμη και αν επιτυγχάνει διαφορά στα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.
5. Συμπέρασμα
Αυτή η προκαταρκτική μελέτη δείχνει ότι τόσο η προπόνηση βάδισης με τη βοήθεια ρομπότ Α3 όσο και η συμβατική προπόνηση βάδισης στο έδαφος μπορούν να βελτιώσουν εν μέρει την ικανότητα βάδισης των ασθενών με εγκεφαλικό εντός 2 εβδομάδων.
Ευχαριστίες
Ευχαριστούμε τον Benjamin Knight, MSc., από τον Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac), για την επεξεργασία του αγγλικού κειμένου ενός προσχέδιο αυτού του χειρογράφου.
Διαθεσιμότητα δεδομένων
Τα σύνολα δεδομένων που χρησιμοποιούνται σε αυτή τη μελέτη είναι διαθέσιμα από τον αντίστοιχο συγγραφέα κατόπιν εύλογου αιτήματος.
Συγκρούσεις συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.
Ώρα δημοσίευσης: Δεκ-07-2022