पोस्टस्ट्रोक रिकभरी अवधिमा रोगीहरूको लागि रोबोट-सहयोगित चाल प्रशिक्षण योजना: एक एकल अन्धा अनियमित नियन्त्रण परीक्षण
पृष्ठभूमि
स्ट्रोक पछि धेरैजसो बिरामीहरूमा हिड्ने समस्या हुन्छ।स्रोत-सीमित सेटिङहरूमा दुई हप्तामा गैट प्रशिक्षण सम्बन्धी प्रमाणहरू दुर्लभ छन्;यो अध्ययन स्ट्रोक भएका बिरामीहरूका लागि छोटो-अवधिको रोबोट-सहयोगी चाल प्रशिक्षण योजनाको प्रभावहरूको अनुसन्धान गर्न आयोजित गरिएको थियो।
विधिहरू
85 बिरामीहरूलाई अनियमित रूपमा दुई उपचार समूहहरू मध्ये एकमा तोकिएको थियो, 31 रोगीहरू उपचार अघि निकासीमा।तालिम कार्यक्रममा 14 2-घण्टा सत्रहरू, लगातार 2 हप्ताहरू सम्मिलित थिए।रोबोट-सहयोगी गेट प्रशिक्षण समूहमा आवंटित बिरामीहरूलाई NX (RT समूह,n= २७)।बिरामीहरूको अर्को समूहलाई परम्परागत भूमिगत चाल प्रशिक्षण समूह (PT समूह,n= २७)।परिणाम मापन समय-स्पेस प्यारामिटर चाल विश्लेषण, Fugl-मेयर मूल्याङ्कन (FMA), र Timed Up and Go test (TUG) स्कोरहरू प्रयोग गरेर मूल्याङ्कन गरिएको थियो।
परिणामहरू
चालको टाइम-स्पेस प्यारामिटर विश्लेषणमा, दुई समूहहरूले समय प्यारामिटरहरूमा कुनै महत्त्वपूर्ण परिवर्तनहरू प्रदर्शन गरेनन्, तर RT समूहले स्पेस प्यारामिटरहरूमा परिवर्तनहरूमा महत्त्वपूर्ण प्रभाव प्रदर्शन गर्यो (स्ट्राइड लम्बाइ, हिड्ने वेग, र औंला आउट कोण,P<०.०५)।प्रशिक्षण पछि, PT समूहको FMA स्कोरहरू (20.22 ± 2.68) र RT समूहको FMA स्कोरहरू (25.89 ± 4.6) महत्त्वपूर्ण थिए।टाइम्ड अप र गो परीक्षणमा, PT समूह (22.43 ± 3.95) को FMA स्कोरहरू महत्त्वपूर्ण थिए, जबकि RT समूहमा भएकाहरू (21.31 ± 4.92) थिएनन्।समूहहरू बीचको तुलनाले कुनै महत्त्वपूर्ण भिन्नताहरू प्रकट गरेन।
निष्कर्ष
दुबै RT समूह र PT समूहले 2 हप्ता भित्र स्ट्रोक बिरामीहरूको हिड्ने क्षमतालाई आंशिक रूपमा सुधार गर्न सक्छ।
1। परिचय
अशक्तताको प्रमुख कारण पक्षघात हो ।अघिल्लो अध्ययनहरूले रिपोर्ट गरेको छ कि, सुरु भएको 3 महिना पछि, जीवित बिरामीहरूको एक तिहाइ ह्वीलचेयरमा निर्भर रहन्छ र लगभग 80% एम्बुलेटरी बिरामीहरूमा हिँड्ने गति र सहनशीलता उल्लेखनीय रूपमा घटेको छ।1-3]।तसर्थ, रोगीहरूलाई समाजमा पछि फर्कन मद्दत गर्न, हिड्ने कार्य पुनर्स्थापना प्रारम्भिक पुनर्वासको मुख्य लक्ष्य हो।4].
आज सम्म, सबैभन्दा प्रभावकारी उपचार विकल्पहरू (फ्रिक्वेन्सी र अवधि) स्ट्रोक पछि चाँडै चाल सुधार गर्न, साथै स्पष्ट सुधार र अवधि, अझै पनि बहसको विषय हो।5]।एकातिर, यो अवलोकन गरिएको छ कि उच्च हिड्ने तीव्रताको साथ दोहोर्याउने कार्य-विशिष्ट विधिहरूले स्ट्रोक बिरामीहरूको चालमा ठूलो सुधार ल्याउन सक्छ।6]।विशेष रूपमा, यो रिपोर्ट गरिएको थियो कि स्ट्रोक पछि इलेक्ट्रिक-सहायता चाल तालिम र शारीरिक थेरापीको संयोजन प्राप्त गर्ने व्यक्तिहरूले मात्र नियमित गैट प्रशिक्षण प्राप्त गर्नेहरू भन्दा बढी सुधार देखाए, विशेष गरी स्ट्रोक पछि पहिलो 3 महिनामा, र हासिल गर्ने सम्भावना बढी थियो। स्वतन्त्र हिड्ने [ ]7]।अर्कोतर्फ, मध्यमदेखि गम्भीर गैट डिसअर्डर भएका सबएक्यूट स्ट्रोक सहभागीहरूका लागि, परम्परागत चाल प्रशिक्षण हस्तक्षेपहरूको विविधता रोबोट-सहयोगित चाल प्रशिक्षण भन्दा बढी प्रभावकारी भएको रिपोर्ट गरिएको छ।8,9]।थप रूपमा, त्यहाँ प्रमाणहरू छन् कि हिड्ने प्रशिक्षणले रोबोटिक गेट प्रशिक्षण वा ग्राउन्ड व्यायाम प्रयोग गर्दछ वा नगरी चाल प्रदर्शन सुधार हुनेछ।10].
सन् २०१९ को अन्त्यदेखि, चीनको घरेलु र स्थानीय चिकित्सा बीमा नीतिहरू अनुसार, चीनका अधिकांश भागहरूमा अस्पतालमा भर्ना खर्च तिर्न चिकित्सा बीमा प्रयोग गरिएमा, स्ट्रोकका बिरामीहरूलाई २ हप्ता मात्र अस्पतालमा भर्ना गर्न सकिन्छ।किनकि परम्परागत 4-हप्ताको अस्पताल बसाइलाई 2 हप्तामा घटाइएको छ, प्रारम्भिक स्ट्रोक बिरामीहरूको लागि थप सही र प्रभावकारी पुनर्वास विधिहरू विकास गर्न महत्त्वपूर्ण छ।यस मुद्दाको जाँच गर्न, हामीले चाल सुधारको लागि सबैभन्दा लाभदायक उपचार योजना निर्धारण गर्नको लागि परम्परागत ओभरग्राउन्ड गेट ट्रेनिङ (PT) सँग रोबोट गेट ट्रेनिङ (RT) समावेश गर्ने प्रारम्भिक उपचार योजनाको प्रभावहरू तुलना गर्यौं।
यो एकल-केन्द्र, एकल अन्धा, अनियमित नियन्त्रित परीक्षण थियो।यो अध्ययन चीनको युनिभर्सिटी अफ साइन्स एन्ड टेक्नोलोजी (IRB, संस्थागत समीक्षा बोर्ड) (No. 2020-KY627) को पहिलो सम्बद्ध अस्पतालले अनुमोदन गरेको थियो।समावेशी मापदण्ड निम्नानुसार थियो: पहिलो मध्य मस्तिष्क धमनी स्ट्रोक (कम्प्यूटरीकृत टोमोग्राफी स्क्यान वा चुम्बकीय अनुनाद इमेजिंग द्वारा दस्तावेज);12 हप्ता भन्दा कम को स्ट्रोक शुरुवात देखि समय;तल्लो चरम प्रकार्यको ब्रुनस्ट्रम चरण जुन चरण III देखि चरण IV सम्म थियो;मोन्ट्रियल संज्ञानात्मक मूल्याङ्कन (MoCA) स्कोर ≥ 26 अंक, पुनर्वास प्रशिक्षण पूरा गर्न सहयोग गर्न सक्षम र प्रशिक्षण बारे स्पष्ट भावना व्यक्त गर्न सक्षम [11];35-75 वर्ष, पुरुष वा महिला;र लिखित सूचित सहमति प्रदान गरी क्लिनिकल परीक्षणमा भाग लिनको लागि सम्झौता।
बहिष्कार मापदण्ड निम्नानुसार थिए: क्षणिक ischemic आक्रमण;अघिल्लो मस्तिष्क घाव, etiology को परवाह बिना;बेल्स टेस्ट प्रयोग गरी मूल्याङ्कन गरिएको बेवास्ताको उपस्थिति (दायाँ र बायाँ छेउको बीचमा मेटाइएको 35 घण्टी मध्ये पाँचको भिन्नताले हेमिस्पेसियल बेवास्तालाई संकेत गर्दछ) [12,13];aphasia;चिकित्सकीय सान्दर्भिक somatosensory हानि को उपस्थिति को आकलन गर्न न्यूरोलोजिकल परीक्षा;तल्लो भागलाई असर गर्ने गम्भीर स्पेस्टिकिटी (परिमार्जित एशवर्थ स्केल स्कोर 2 भन्दा बढी);तल्लो चरम मोटर एप्रैक्सियाको उपस्थितिको मूल्याङ्कन गर्न क्लिनिकल परीक्षा (निम्न मापदण्डहरू प्रयोग गरी वर्गीकृत अंग आन्दोलन प्रकारहरूको आन्दोलन त्रुटिहरूको साथ: आधारभूत आन्दोलनहरू र संवेदी घाटाहरू, अटाक्सिया, र सामान्य मांसपेशी टोनको अनुपस्थितिमा अप्ठ्यारो आन्दोलनहरू);अनैच्छिक स्वचालित पृथक्करण;तल्लो अंगको कंकाल भिन्नताहरू, विकृतिहरू, शारीरिक असामान्यताहरू, र विभिन्न कारणहरूको साथ संयुक्त हानि;स्थानीय छाला संक्रमण वा निचो अंग को हिप जोर्नी तल क्षति;एपिलेप्सी भएका बिरामीहरू, जसमा तिनीहरूको अवस्था प्रभावकारी रूपमा नियन्त्रण गरिएको थिएन;अन्य गम्भीर प्रणालीगत रोगहरूको संयोजन, जस्तै गम्भीर कार्डियोपल्मोनरी डिसफंक्शन;परीक्षण अघि १ महिना भित्र अन्य क्लिनिकल परीक्षणहरूमा सहभागिता;र सूचित सहमतिमा हस्ताक्षर गर्न असफल।सबै विषयहरू स्वयंसेवकहरू थिए, र सबैले अध्ययनमा भाग लिनको लागि लिखित सूचित सहमति प्रदान गरेका थिए, जुन हेलसिङ्कीको घोषणापत्र अनुसार गरिएको थियो र चीनको विज्ञान र प्रविधि विश्वविद्यालयसँग सम्बद्ध पहिलो अस्पतालको नैतिक समितिले अनुमोदन गरेको थियो।
परीक्षण अघि, हामीले अनियमित रूपमा योग्य सहभागीहरूलाई दुई समूहहरूमा तोक्यौं।हामीले सफ्टवेयरद्वारा उत्पन्न प्रतिबन्धित अनियमितता योजनाको आधारमा दुई उपचार समूहहरू मध्ये एकमा बिरामीहरूलाई तोकेका छौं।बिरामीलाई परीक्षणमा समावेश गर्न योग्य छ कि छैन भनेर निर्धारण गर्ने अन्वेषकहरूलाई उनीहरूको निर्णय गर्दा बिरामीलाई कुन समूह (लुकेको असाइनमेन्ट) नियुक्त गरिनेछ भन्ने थाहा थिएन।अर्को अन्वेषकले अनियमितता तालिका अनुसार बिरामीहरूको सही आवंटन जाँच गरे।अध्ययन प्रोटोकलमा समावेश गरिएका उपचारहरू बाहेक, बिरामीहरूको दुई समूहले हरेक दिन 0.5 घण्टा परम्परागत फिजियोथेरापी प्राप्त गर्यो, र कुनै अन्य प्रकारको पुनर्वास प्रदर्शन गरिएको थिएन।
२. विधिहरू
२.१।अध्ययन डिजाइन
यो एकल-केन्द्र, एकल अन्धा, अनियमित नियन्त्रित परीक्षण थियो।यो अध्ययन चीनको युनिभर्सिटी अफ साइन्स एन्ड टेक्नोलोजी (IRB, संस्थागत समीक्षा बोर्ड) (No. 2020-KY627) को पहिलो सम्बद्ध अस्पतालले अनुमोदन गरेको थियो।समावेशी मापदण्ड निम्नानुसार थियो: पहिलो मध्य मस्तिष्क धमनी स्ट्रोक (कम्प्यूटरीकृत टोमोग्राफी स्क्यान वा चुम्बकीय अनुनाद इमेजिंग द्वारा दस्तावेज);12 हप्ता भन्दा कम को स्ट्रोक शुरुवात देखि समय;तल्लो चरम प्रकार्यको ब्रुनस्ट्रम चरण जुन चरण III देखि चरण IV सम्म थियो;मोन्ट्रियल संज्ञानात्मक मूल्याङ्कन (MoCA) स्कोर ≥ 26 अंक, पुनर्वास प्रशिक्षण पूरा गर्न सहयोग गर्न सक्षम र प्रशिक्षण बारे स्पष्ट भावना व्यक्त गर्न सक्षम [11];35-75 वर्ष, पुरुष वा महिला;र लिखित सूचित सहमति प्रदान गरी क्लिनिकल परीक्षणमा भाग लिनको लागि सम्झौता।
बहिष्कार मापदण्ड निम्नानुसार थिए: क्षणिक ischemic आक्रमण;अघिल्लो मस्तिष्क घाव, etiology को परवाह बिना;बेल्स टेस्ट प्रयोग गरी मूल्याङ्कन गरिएको बेवास्ताको उपस्थिति (दायाँ र बायाँ छेउको बीचमा मेटाइएको 35 घण्टी मध्ये पाँचको भिन्नताले हेमिस्पेसियल बेवास्तालाई संकेत गर्दछ) [12,13];aphasia;चिकित्सकीय सान्दर्भिक somatosensory हानि को उपस्थिति को आकलन गर्न न्यूरोलोजिकल परीक्षा;तल्लो भागलाई असर गर्ने गम्भीर स्पेस्टिकिटी (परिमार्जित एशवर्थ स्केल स्कोर 2 भन्दा बढी);तल्लो चरम मोटर एप्रैक्सियाको उपस्थितिको मूल्याङ्कन गर्न क्लिनिकल परीक्षा (निम्न मापदण्डहरू प्रयोग गरी वर्गीकृत अंग आन्दोलन प्रकारहरूको आन्दोलन त्रुटिहरूको साथ: आधारभूत आन्दोलनहरू र संवेदी घाटाहरू, अटाक्सिया, र सामान्य मांसपेशी टोनको अनुपस्थितिमा अप्ठ्यारो आन्दोलनहरू);अनैच्छिक स्वचालित पृथक्करण;तल्लो अंगको कंकाल भिन्नताहरू, विकृतिहरू, शारीरिक असामान्यताहरू, र विभिन्न कारणहरूको साथ संयुक्त हानि;स्थानीय छाला संक्रमण वा निचो अंग को हिप जोर्नी तल क्षति;एपिलेप्सी भएका बिरामीहरू, जसमा तिनीहरूको अवस्था प्रभावकारी रूपमा नियन्त्रण गरिएको थिएन;अन्य गम्भीर प्रणालीगत रोगहरूको संयोजन, जस्तै गम्भीर कार्डियोपल्मोनरी डिसफंक्शन;परीक्षण अघि १ महिना भित्र अन्य क्लिनिकल परीक्षणहरूमा सहभागिता;र सूचित सहमतिमा हस्ताक्षर गर्न असफल।सबै विषयहरू स्वयंसेवकहरू थिए, र सबैले अध्ययनमा भाग लिनको लागि लिखित सूचित सहमति प्रदान गरेका थिए, जुन हेलसिङ्कीको घोषणापत्र अनुसार गरिएको थियो र चीनको विज्ञान र प्रविधि विश्वविद्यालयसँग सम्बद्ध पहिलो अस्पतालको नैतिक समितिले अनुमोदन गरेको थियो।
परीक्षण अघि, हामीले अनियमित रूपमा योग्य सहभागीहरूलाई दुई समूहहरूमा तोक्यौं।हामीले सफ्टवेयरद्वारा उत्पन्न प्रतिबन्धित अनियमितता योजनाको आधारमा दुई उपचार समूहहरू मध्ये एकमा बिरामीहरूलाई तोकेका छौं।बिरामीलाई परीक्षणमा समावेश गर्न योग्य छ कि छैन भनेर निर्धारण गर्ने अन्वेषकहरूलाई उनीहरूको निर्णय गर्दा बिरामीलाई कुन समूह (लुकेको असाइनमेन्ट) नियुक्त गरिनेछ भन्ने थाहा थिएन।अर्को अन्वेषकले अनियमितता तालिका अनुसार बिरामीहरूको सही आवंटन जाँच गरे।अध्ययन प्रोटोकलमा समावेश गरिएका उपचारहरू बाहेक, बिरामीहरूको दुई समूहले हरेक दिन 0.5 घण्टा परम्परागत फिजियोथेरापी प्राप्त गर्यो, र कुनै अन्य प्रकारको पुनर्वास प्रदर्शन गरिएको थिएन।
२.१.१।RT समूह
यस समूहमा तोकिएका बिरामीहरूले गेट प्रशिक्षण र मूल्याङ्कन प्रणाली A3 (NX, China) मार्फत गेट प्रशिक्षण गराएका थिए, जुन एक संचालित इलेक्ट्रोमेकानिकल गैट रोबोट हो जसले दोहोर्याउन मिल्ने, उच्च-तीव्रता, र कार्य-विशिष्ट चाल प्रशिक्षण प्रदान गर्दछ।ट्रेडमिलहरूमा स्वचालित व्यायाम प्रशिक्षण सञ्चालन गरिएको थियो।मूल्याङ्कनमा भाग नलिने बिरामीहरूलाई समायोजित ट्रेडमिल गति र वजन समर्थनको साथ पर्यवेक्षण गरिएको उपचार गरियो।यस प्रणालीमा गतिशील र स्थिर तौल घटाउने प्रणालीहरू समावेश छन्, जसले हिड्दा गुरुत्वाकर्षण परिवर्तनहरूको वास्तविक केन्द्र अनुकरण गर्न सक्छ।कार्यहरू सुधार हुँदा, तौल समर्थन, ट्रेडमिल गति, र मार्गदर्शन बलको स्तरहरू सबै खडा स्थितिको समयमा घुँडा एक्सटेन्सर मांसपेशिहरु को कमजोर पक्ष कोयम राख्न को लागी समायोजित गरिन्छ।वजन समर्थन स्तर बिस्तारै 50% बाट 0% मा घटाइन्छ, र मार्गदर्शक बल 100% बाट 10% मा घटाइएको छ (मार्गदर्शक बल घटाएर, जुन दुबै खडा र स्विंग चरणहरूमा प्रयोग गरिन्छ, बिरामीलाई प्रयोग गर्न बाध्य पारिन्छ। हिप र घुँडाको मांसपेशीहरू चाल प्रक्रियामा बढी सक्रिय रूपमा भाग लिन) [14,15]।थप रूपमा, प्रत्येक बिरामीको सहिष्णुता अनुसार, ट्रेडमिल गति (१.२ किमी/घण्टाबाट) ०.२ देखि ०.४ किमी/घण्टा प्रति उपचारको क्रममा, २.६ किमी/घन्टासम्म बढ्यो।प्रत्येक RT को लागि प्रभावकारी अवधि 50 मिनेट थियो।
२.१.२।पीटी समूह
परम्परागत ओभरग्राउन्ड गेट प्रशिक्षण परम्परागत न्यूरोडेवलपमेन्ट थेरापी प्रविधिहरूमा आधारित छ।यस थेरापीमा सेन्सरिमोटर डिसअर्डर भएका बिरामीहरूको लागि सिटिंग-स्ट्यान्डिङ ब्यालेन्स, सक्रिय स्थानान्तरण, सिटिंग-स्ट्यान्डिङ, र गहन प्रशिक्षण अभ्यास समावेश थियो।शारीरिक कार्यको सुधारको साथ, बिरामीहरूको प्रशिक्षण कठिनाइमा थप बढ्यो, गतिशील स्थायी सन्तुलन प्रशिक्षण सहित, अन्ततः कार्यात्मक चाल प्रशिक्षणमा विकास गर्दै, गहन प्रशिक्षण जारी राख्दै [16].
बिरामीहरूलाई यस समूहमा ग्राउण्ड गेट प्रशिक्षण (प्रति पाठ 50 मिनेटको प्रभावकारी समय) को लागि तोकिएको थियो, जसको उद्देश्य गैट, वजन स्थानान्तरण, खडा चरण, फ्रि स्विङ चरण स्थिरता, हिल पूर्ण सम्पर्क, र गेट मोडको समयमा मुद्रा नियन्त्रण सुधार गर्न।एउटै प्रशिक्षित चिकित्सकले यस समूहका सबै रोगीहरूको उपचार गरे र बिरामीको सीप (अर्थात, चालको समयमा प्रगतिशील र बढी सक्रिय रूपमा भाग लिने क्षमता) र सहिष्णुता तीव्रता अनुसार प्रत्येक व्यायामको प्रदर्शनलाई मानकीकृत गरे, जुन RT समूहको लागि पहिले वर्णन गरिएको थियो।
२.२।प्रक्रियाहरू
सबै सहभागीहरूले लगातार 14 दिनको लागि प्रत्येक दिन 2-घण्टाको पाठ्यक्रम (आराम अवधि सहित) समावेश गरी प्रशिक्षण कार्यक्रम पार गरे।प्रत्येक प्रशिक्षण सत्रमा दुई 50-मिनेट प्रशिक्षण अवधिहरू थिए, तिनीहरू बीचको एक 20-मिनेट विश्राम अवधि।बिरामीहरूलाई आधारभूत र 1 हप्ता र 2 हप्ता (प्राथमिक अन्त्य बिन्दु) पछि मूल्याङ्कन गरियो।एउटै रेटरलाई समूह असाइनमेन्टको ज्ञान थिएन र सबै बिरामीहरूको मूल्याङ्कन गर्यो।हामीले मूल्याङ्कनकर्तालाई शिक्षित अनुमान लगाउन सोधेर अन्धा बनाउने प्रक्रियाको प्रभावकारिता परीक्षण गर्यौं।
२.३परिणामहरू
मुख्य परिणामहरू FMA स्कोरहरू र प्रशिक्षण अघि र पछि TUG परीक्षण स्कोरहरू थिए।टाइम-स्पेस प्यारामिटर चाल विश्लेषण पनि ब्यालेन्स प्रकार्य मूल्याङ्कन प्रणाली (मोडेल: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, China) प्रयोग गरेर सञ्चालन गरिएको थियो।17], स्ट्राइड टाइम (हरू), सिंगल स्ट्यान्स फेज टाइम (हरू), डबल स्ट्यान्स फेज टाइम (हरू), स्विङ फेज टाइम (हरू), स्ट्यान्स फेज टाइम (हरू), स्ट्राइड लम्बाइ (सेमी), हिड्ने वेग (m/ s), ताल (चरण/मिनेट), चाल चौडाइ (सेमी), र औंला बाहिर कोण (डिग्री)।
यस अध्ययनमा, द्विपक्षीय स्थान/समय प्यारामिटरहरू बीचको सममिति अनुपातलाई प्रभावित पक्ष र कम प्रभावित पक्षहरू बीचको सममितिको डिग्री सजिलै पहिचान गर्न प्रयोग गर्न सकिन्छ।सममिति अनुपातबाट प्राप्त सममिति अनुपातको सूत्र निम्नानुसार छ [18]:
जब प्रभावित पक्ष कम प्रभावित पक्षमा सममित हुन्छ, सममिति अनुपातको परिणाम 1 हुन्छ। जब सममिति अनुपात 1 भन्दा ठूलो हुन्छ, प्रभावित पक्षसँग सम्बन्धित प्यारामिटर वितरण अपेक्षाकृत उच्च हुन्छ।जब सममिति अनुपात १ भन्दा कम हुन्छ, कम प्रभावित पक्षसँग सम्बन्धित प्यारामिटर वितरण उच्च हुन्छ।
२.४।तथ्याङ्कगत मूल्याङ्कन
डाटा विश्लेषण गर्न SPSS सांख्यिकीय विश्लेषण सफ्टवेयर 18.0 प्रयोग गरिएको थियो।Kolmogorov-Smirnov परीक्षण सामान्यता को अनुमान को लागी प्रयोग गरिएको थियो।प्रत्येक समूहमा सहभागीहरूको विशेषताहरू स्वतन्त्र प्रयोग गरेर परीक्षण गरिएको थियोt-सामान्य रूपमा वितरित चरहरू र मान-ह्विटनीका लागि परीक्षणहरूUगैर-सामान्य रूपमा वितरित चरहरूको लागि परीक्षण।विल्कोक्सन हस्ताक्षरित श्रेणी परीक्षण दुई समूहहरू बीचको उपचार अघि र पछि परिवर्तनहरू तुलना गर्न प्रयोग गरिएको थियो।Pमानहरू <0.05 लाई सांख्यिकीय महत्त्वलाई संकेत गर्न मानिन्थ्यो।
3. परिणामहरू
अप्रिल 2020 देखि डिसेम्बर 2020 सम्म, क्रोनिक स्ट्रोकको साथ योग्यता मापदण्डहरू पूरा गर्ने जम्मा 85 स्वयंसेवकहरूले प्रयोगमा भाग लिन साइन अप गरे।तिनीहरू अनियमित रूपमा PT समूह (n= 40) र RT समूह (n= ४५)।31 रोगीहरूले तोकिएको हस्तक्षेप (उपचार अघि निकासी) प्राप्त गरेनन् र विभिन्न व्यक्तिगत कारणहरू र क्लिनिकल स्क्रीनिंग अवस्थाहरूको सीमितताहरूको लागि उपचार गर्न सकिएन।अन्तमा, योग्यता मापदण्ड पूरा गर्ने ५४ जना सहभागीहरूले तालिममा भाग लिए (PT समूह,n= २७;RT समूह,n= २७)।अनुसन्धान डिजाइन चित्रण गर्ने मिश्रित प्रवाह चार्ट मा देखाइएको छचित्र १।कुनै गम्भीर प्रतिकूल घटना वा प्रमुख खतराहरू रिपोर्ट गरिएको छैन।
अध्ययनको कन्सोर्ट प्रवाह रेखाचित्र।
३.१।आधार रेखा
आधारभूत मूल्याङ्कनमा, दुई समूहहरू बीच उमेरको सन्दर्भमा कुनै महत्त्वपूर्ण भिन्नताहरू देखिएनन् (P= ०.१४), स्ट्रोक सुरु हुने समय (P= ०.४७), एफएमए स्कोर (P= ०.०६), र TUG स्कोर (P= ०.१७)।बिरामीहरूको जनसांख्यिकीय र क्लिनिकल विशेषताहरू तालिकाहरूमा देखाइएका छन्तालिका ११रर 22.
टेबल 1
बिरामीहरूको आधारभूत विशेषताहरू।
| RT (n= २७) | PT (n= २७) | |
|---|---|---|
| उमेर (SD, दायरा) | ५७.८९ (१०.०८) | ५२.११ (५.४९) |
| हप्ता पोस्टस्ट्रोक (SD, दायरा) | ७.०० (२.१२) | ७.८९ (२.५७) |
| सेक्स (M/F) | १८/९ | १२/१५ |
| स्ट्रोकको पक्ष (L/R) | १२/१५ | १८/९ |
| स्ट्रोक प्रकार (इस्केमिक/हेमोरेजिक) | १५/१२ | १८/९ |
RT: रोबोट-सहयोगी चाल प्रशिक्षण;पीटी: शारीरिक थेरेपी।RT र PT समूहहरूको लागि जनसांख्यिकीय चर र क्लिनिकल उपायहरूको लागि औसत (SD) मानहरूको सारांश।
तालिका २
2 हप्तामा प्राथमिक र माध्यमिक परिणामहरूमा परिवर्तनहरू।
| PT (n= २७) औसत (SD) | RT (n= २७) औसत (SD) | समूहहरू बीच | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| प्रि | पोस्ट | P | प्रि | पोस्ट | P | P | |
| FMA | १७.० (२.१२) | २०.२२ (२.६८) | <०.०१ | २१.३ (५.३४) | २५.८९ (४.६०) | ०.०२ | ०.२६ |
| TUG | २६.८ (५.०९) | २२.४३ (३.९५) | <०.०१ | २३.४ (६.१७) | २१.३१ (४.९२) | ०.२८ | ०.९७ |
| समय मापदण्डहरू | |||||||
| स्ट्राइड समय | १.७५ (०.४१) | १.८१ (०.४२) | ०.४८ | १.८४ (०.३७) | २.२७ (१.१९) | ०.३७ | ०.९० |
| एकल अडान | ०.६० (०.१२) | ०.६५ (०.१७) | ०.४० | ०.६६ (०.०९) | ०.९४ (०.६९) | ०.१४ | ०.६३ |
| दोहोरो अडान | ०.३३ (०.१३) | ०.३६ (०.१३) | ०.१६ | ०.३७ (०.१५) | ०.४० (०.३३) | ०.४४ | ०.१५ |
| स्विङ चरण | ०.६० (०.१२) | ०.६५ (०.१७) | ०.४० | ०.६६ (०.०९) | ०.९४ (०.६९) | ०.१४ | ०.६३ |
| स्थिति चरण | १.१४ (०.३३) | १.१६ (०.२९) | ०.३७ | १.१४ (०.२८) | १.३९ (०.७२) | ०.२९ | ०.९० |
| स्पेस प्यारामिटरहरू | |||||||
| स्ट्राइड लम्बाइ | १२२.४२ (३३.०९) | 119.49 (30.98) | ०.५९ | १०२.३५ (४६.१४) | ९१.७४ (३९.०५) | ०.०३ | ०.४८ |
| हिड्ने गति | ७४.३७ (३०.१०) | ७१.०४ (३२.९०) | ०.३१ | ६१.५८ (३६.५५) | ५४.६९ (३७.३१) | ०.०३ | ०.६३ |
| ताल | ५७.५३ (१४.३३) | ५५.१७ (१३.५५) | ०.४४ | ५०.२९ (१२.००) | ५३.०४ (१६.९०) | ०.४४ | ०.१२ |
| चाल चौडाइ | ३०.४९ (७.९७) | ३३.५१ (८.३१) | ०.०२ | २९.९२ (७.०२) | ३३.३३ (८.९०) | ०.२१ | ०.५७ |
| औंला बाहिर कोण | १२.८६ (५.७९) | ११.५७ (६.५०) | ०.३१ | ११.५३ (९.०५) | १८.८९ (१२.०२) | ०.०१ | ०.०० |
RT र PT समूहहरूको लागि प्राथमिक र माध्यमिक परिणाम चरहरूमा परिवर्तनहरू (पोस्ट, पूर्व) को लागि औसत (SD) मानहरूको सारांश।
३.२।नतिजा
यसरी, अन्तिम विश्लेषणहरूमा 54 बिरामीहरू समावेश थिए: RT समूहमा 27 र PT समूहमा 27।उमेर, हप्ता पोस्टस्ट्रोक, लिङ्ग, स्ट्रोकको साइड, र स्ट्रोकको प्रकार दुई समूहहरू बीचमा खासै फरक थिएन (हेर्नुहोस्टेबल 1)।हामीले प्रत्येक समूहको आधारभूत र 2-हप्ताको स्कोरहरू बीचको भिन्नता गणना गरेर सुधार मापन गर्यौं।किनभने डाटा सामान्यतया वितरण गरिएको थिएन, मान-ह्विटनीUपरीक्षण दुई समूहहरू बीच आधारभूत र पोस्टट्रेनिङ मापन तुलना गर्न प्रयोग गरिएको थियो।उपचार गर्नु अघि कुनै पनि परिणाम मापनमा समूहहरू बीच कुनै महत्त्वपूर्ण भिन्नताहरू थिएनन्।
14 प्रशिक्षण सत्रहरू पछि, दुबै समूहहरूले कम्तिमा एउटा परिणाम उपायमा महत्त्वपूर्ण सुधारहरू देखाए।यसबाहेक, PT समूहले उल्लेखनीय रूपमा ठूलो प्रदर्शन सुधार प्रदर्शन गर्यो (हेर्नुहोस्तालिका २)।FMA र TUG स्कोरहरूको सन्दर्भमा, 2 हप्ताको प्रशिक्षण अघि र पछि स्कोरहरूको तुलनाले PT समूह भित्र महत्त्वपूर्ण भिन्नताहरू प्रकट गर्यो (P<0.01) (हेर्नुहोस्तालिका २) र RT समूहमा महत्त्वपूर्ण भिन्नताहरू (FMA,P= ०.०२), तर TUG को नतिजा (P= ०.२८) कुनै फरक देखाइएको छैन।समूहहरू बीचको तुलनाले देखायो कि FMA स्कोरहरूमा दुई समूहहरू बीच कुनै महत्त्वपूर्ण भिन्नता थिएन (P= ०.२६) वा TUG स्कोर (P= ०.९७)।
समय प्यारामिटर चाल विश्लेषणको सन्दर्भमा, intragroup तुलनामा, त्यहाँ दुई समूह प्रभावित पक्षको प्रत्येक भाग अघि र पछि कुनै महत्त्वपूर्ण भिन्नताहरू थिएनन् (P> ०.०५)।Contralateral स्विङ चरणको intragroup तुलनामा, RT समूह सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण थियो (P= ०.०१)।स्ट्यान्डिङ पिरियड र स्विङ पिरियडमा तालिमको दुई हप्ता अघि र पछि तल्लो अंगका दुबै छेउको सममिततामा, RT समूह अन्तरसमूह विश्लेषणमा सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण थियो (P= ०.०४)।थप रूपमा, स्ट्यान्स चरण, स्विङ चरण, र कम प्रभावित पक्ष र प्रभावित पक्षको सममिति अनुपात समूह भित्र र बीचमा महत्त्वपूर्ण थिएन (P> ०.०५) (हेर्नुहोस्चित्र २).
खाली पट्टीले PT समूहलाई प्रतिनिधित्व गर्दछ, विकर्ण पट्टीले RT समूहलाई प्रतिनिधित्व गर्दछ, प्रकाश पट्टीले उपचार अघि प्रतिनिधित्व गर्दछ, र गाढा पट्टीले उपचार पछि प्रतिनिधित्व गर्दछ।∗P< ०.०५।
स्पेस प्यारामिटर गेट विश्लेषणको सन्दर्भमा, प्रशिक्षणको 2 हप्ता अघि र पछि, प्रभावित पक्षमा गेट चौडाइमा महत्त्वपूर्ण भिन्नता थियो (P= ०.०२) PT समूहमा।RT समूहमा, प्रभावित पक्षले हिड्ने वेगमा महत्त्वपूर्ण भिन्नताहरू प्रदर्शन गर्यो (P= ०.०३), औँला बाहिर कोण (P= ०.०१), र स्ट्राइड लम्बाइ (P= ०.०३)।तर, १४ दिनको तालिमपछि दुवै समूहले तालिममा कुनै उल्लेखनीय सुधार देखाउन सकेनन्।औंला बाहिर कोण मा महत्वपूर्ण सांख्यिकीय भिन्नता बाहेक (P= ०.००२), समूहहरू बीचको तुलनामा कुनै महत्त्वपूर्ण भिन्नताहरू प्रकट भएनन्।
४. छलफल
यस अनियमित नियन्त्रित परीक्षणको मुख्य उद्देश्य रोबोट-सहायता गैट प्रशिक्षण (RT समूह) र परम्परागत ग्राउन्ड गेट प्रशिक्षण (PT समूह) को प्रारम्भिक स्ट्रोक रोगीहरूको लागि गेट विकारको प्रभावहरू तुलना गर्नु थियो।हालको खोजहरूले पत्ता लगायो कि, परम्परागत ग्राउन्ड गेट प्रशिक्षण (PT समूह) को तुलनामा, NX प्रयोग गरेर A3 रोबोटको साथ गेट प्रशिक्षणले मोटर प्रकार्य सुधार गर्न धेरै मुख्य फाइदाहरू थिए।
धेरै अघिल्लो अध्ययनहरूले रिपोर्ट गरेको छ कि स्ट्रोक पछि शारीरिक थेरापी संग मिलेर रोबोट चाल प्रशिक्षणले यी यन्त्रहरू बिना गैट प्रशिक्षणको तुलनामा स्वतन्त्र हिड्ने सम्भावना बढाएको छ, र स्ट्रोक पछि पहिलो 2 महिनामा यो हस्तक्षेप प्राप्त गर्ने मानिसहरू र हिड्न नसक्नेहरू फेला परेका थिए। सबैभन्दा बढी फाइदा लिन [ ]19,20]।हाम्रो प्रारम्भिक परिकल्पना यो थियो कि रोबोट-सहयोगित चाल प्रशिक्षण एथलेटिक क्षमता सुधार गर्न परम्परागत ग्राउन्ड गेट प्रशिक्षण भन्दा बढी प्रभावकारी हुनेछ, बिरामीहरूको हिड्ने नियमन गर्न सही र सममित हिड्ने ढाँचाहरू प्रदान गरेर।थप रूपमा, हामीले भविष्यवाणी गरेका थियौं कि स्ट्रोक पछि प्रारम्भिक रोबोट-सहायता प्रशिक्षण (अर्थात, तौल घटाउने प्रणालीबाट गतिशील नियमन, मार्गदर्शन बलको वास्तविक-समय समायोजन, र कुनै पनि समयमा सक्रिय र निष्क्रिय प्रशिक्षण) आधारभूत आधारमा परम्परागत प्रशिक्षण भन्दा बढी लाभदायक हुनेछ। स्पष्ट भाषामा जानकारी प्रस्तुत।यसबाहेक, हामीले यो पनि अनुमान गरेका थियौं कि A3 रोबोटको साथ एक ठाडो स्थितिमा चाल तालिमले मस्कुलोस्केलेटल र सेरेब्रोभास्कुलर प्रणालीहरूलाई दोहोर्याइएको र सटीक हिड्ने मुद्रा इनपुट मार्फत सक्रिय गर्दछ, जसले स्पास्टिक हाइपरटोनिया र हाइपररेफ्लेक्सियालाई कम गर्छ र स्ट्रोकबाट प्रारम्भिक रिकभरीलाई बढावा दिन्छ।
हालको खोजहरूले हाम्रो प्रारम्भिक परिकल्पनाहरूलाई पूर्ण रूपमा पुष्टि गर्दैन।FMA स्कोरहरूले दुवै समूहहरूले महत्त्वपूर्ण सुधारहरू देखाए।थप रूपमा, प्रारम्भिक चरणमा, चालको स्थानिय मापदण्डहरू तालिम दिन रोबोटिक यन्त्रको प्रयोगले परम्परागत भू-पुनर्स्थापना तालिमको तुलनामा उल्लेखनीय रूपमा राम्रो प्रदर्शन ल्यायो।रोबोट-सहयोगी चाल प्रशिक्षण पछि, रोगीहरूले मानकीकृत चाल छिटो र कुशलतापूर्वक लागू गर्न सक्षम नहुन सक्छ, र बिरामीहरूको समय र ठाउँ प्यारामिटरहरू प्रशिक्षण अघि भन्दा अलि बढी थिए (यद्यपि यो भिन्नता महत्त्वपूर्ण थिएन,P> ०.०५), प्रशिक्षण अघि र पछि TUG स्कोरहरूमा कुनै महत्त्वपूर्ण भिन्नता बिना (P= ०.२८)।यद्यपि, विधिको पर्वाह नगरी, 2 हप्ताको निरन्तर प्रशिक्षणले बिरामीहरूको चालमा समय मापदण्डहरू वा स्पेस प्यारामिटरहरूमा चरण आवृत्ति परिवर्तन गरेन।
हालको निष्कर्षहरू केही अघिल्लो रिपोर्टहरूसँग मिल्दोजुल्दो छन्, इलेक्ट्रोमेकानिकल/रोबोट उपकरणको भूमिका अझै अस्पष्ट छ भन्ने धारणालाई समर्थन गर्दै।10]।केही अघिल्लो अध्ययनको अनुसन्धानले सुझाव दिएको छ कि रोबोटिक चाल प्रशिक्षणले न्यूरोरेबिलिटेशनमा प्रारम्भिक भूमिका खेल्न सक्छ, सही सेन्सर इनपुट प्रदान गर्न सक्छ न्यूरल प्लास्टिसिटीको आधारको रूपमा र मोटर लर्निंगको आधार, जुन उपयुक्त मोटर आउटपुट प्राप्त गर्न आवश्यक छ।21]।स्ट्रोक पछि विद्युतीय सहायता प्राप्त चाल प्रशिक्षण र शारीरिक थेरापीको संयोजन प्राप्त गर्ने बिरामीहरूले केवल परम्परागत चाल प्रशिक्षण प्राप्त गर्नेहरूको तुलनामा स्वतन्त्र हिड्ने सम्भावना बढी हुन्छ, विशेष गरी स्ट्रोक पछिको पहिलो 3 महिनामा।7,14]।थप रूपमा, केही अध्ययनहरूले देखाएको छ कि रोबोट प्रशिक्षणमा भर पर्दा स्ट्रोक पछि बिरामीहरूको हिड्ने सुधार गर्न सक्छ।किम एट अल द्वारा गरिएको एक अध्ययनमा, बिरामी भएको 1 वर्ष भित्र 48 बिरामीहरूलाई रोबोट-सहायता उपचार समूह (0.5 घण्टा रोबोट प्रशिक्षण + 1 घण्टा शारीरिक थेरापी) र परम्परागत उपचार समूह (1.5 घण्टा शारीरिक थेरापी) मा विभाजित गरिएको थियो। , दुबै समूहहरूले प्रति दिन 1.5 घण्टा उपचार प्राप्त गर्छन्।परम्परागत शारीरिक थेरापीसँग मात्र तुलना गर्दा, नतिजाहरूले देखाए कि शारीरिक थेरापीसँग रोबोटिक उपकरणहरू संयोजन गर्ने स्वायत्तता र सन्तुलनको सन्दर्भमा परम्परागत थेरापी भन्दा उच्च थियो।22].
यद्यपि, मेयर र सहकर्मीहरूले स्ट्रोक पछि औसत 5 हप्ताको साथ 66 वयस्क रोगीहरूको अध्ययन सञ्चालन गरे जसमा दुई समूहहरूको प्रभाव मूल्याङ्कन गर्न 8 हप्ताको इनपेन्टेन्ट पुनर्वास उपचार प्राप्त गर्ने क्षमता र गेट पुनर्वास (रोबोट-सहयोगित चाल प्रशिक्षण र परम्परागत आधार) मा केन्द्रित थियो। चाल प्रशिक्षण)।यो रिपोर्ट गरिएको थियो कि, यद्यपि यसले चाल प्रशिक्षण अभ्यासको लाभकारी प्रभावहरू प्राप्त गर्न समय र ऊर्जा लियो, दुवै विधिहरूले गेट प्रकार्य सुधार गर्यो।15]।त्यस्तै, डन्कन एट अल।प्रारम्भिक व्यायाम प्रशिक्षण (स्ट्रोक सुरु भएको 2 महिना पछि), ढिलो व्यायाम प्रशिक्षण (स्ट्रोक सुरु भएको 6 महिना पछि), र एक गृह व्यायाम योजना (स्ट्रोक सुरु भएको 2 महिना पछि) को प्रभावहरू जाँच गर्यो, स्ट्रोक पछि वजन-समर्थित दौड अध्ययन गर्न, इष्टतम सहित। मेकानिकल पुनर्वास हस्तक्षेपको समय र प्रभावकारिता।यो फेला पर्यो कि स्ट्रोक (स्ट्रोक पछि 2 महिना पछि) को 408 वयस्क रोगीहरु मा, व्यायाम प्रशिक्षण, वजन समर्थन को लागी ट्रेडमिल प्रशिक्षण को उपयोग सहित, घर मा एक भौतिक चिकित्सक द्वारा प्रदर्शन को व्यायाम थेरेपी भन्दा राम्रो थिएन।8]।हिडलर र सहकर्मीहरूले मल्टिसेन्टर आरसीटी अध्ययन प्रस्ताव गरे जसमा स्ट्रोक सुरु भएको 6 महिना भन्दा कम 72 वयस्क बिरामीहरू समावेश थिए।लेखकहरूले रिपोर्ट गर्छन् कि सबएक्युट एकपक्षीय स्ट्रोक पछि मध्यम देखि गम्भीर गैट विकार भएका व्यक्तिहरूमा, परम्परागत पुनर्वास रणनीतिहरूको प्रयोगले रोबोट-सहायता गैट प्रशिक्षण (लोकमेट उपकरणहरू प्रयोग गरेर) भन्दा जमिनमा बढी गति र दूरी हासिल गर्न सक्छ।9]।हाम्रो अध्ययनमा, यो समूहहरू बीचको तुलनाबाट देख्न सकिन्छ कि, औंला बाहिर कोणमा महत्त्वपूर्ण सांख्यिकीय भिन्नता बाहेक, वास्तवमा, PT समूहको उपचार प्रभाव धेरै पक्षहरूमा RT समूहको जस्तै छ।विशेष गरी गेट चौडाइको सन्दर्भमा, PT प्रशिक्षणको 2 हप्ता पछि, intragroup तुलना महत्त्वपूर्ण छ (P= ०.०२)।यसले हामीलाई सम्झाउँछ कि रोबोट प्रशिक्षण अवस्थाहरू बिना पुनर्वास प्रशिक्षण केन्द्रहरूमा, परम्परागत भूमिगत गेट प्रशिक्षणको साथ गेट प्रशिक्षणले पनि निश्चित उपचारात्मक प्रभाव प्राप्त गर्न सक्छ।
क्लिनिकल प्रभावहरूको सन्दर्भमा, हालको खोजहरूले अस्थायी रूपमा सुझाव दिन्छ कि, प्रारम्भिक स्ट्रोकको लागि क्लिनिकल गेट प्रशिक्षणको लागि, जब बिरामीको चाल चौडाइ समस्याग्रस्त हुन्छ, परम्परागत भूमिगत गैट प्रशिक्षण छनौट गर्नुपर्छ;यसको विपरित, जब बिरामीको स्पेस प्यारामिटरहरू (चरण लम्बाइ, गति, र औंलाको कोण) वा समय मापदण्डहरू (अवस्थित चरण सममिति अनुपात) ले चाल समस्या प्रकट गर्दछ, रोबोट-सहायता चाल प्रशिक्षण छनोट गर्नु अधिक उपयुक्त हुन सक्छ।यद्यपि, हालको अनियमित नियन्त्रित परीक्षणको मुख्य सीमा अपेक्षाकृत छोटो प्रशिक्षण समय (2 हप्ता) थियो, हाम्रो निष्कर्षबाट निकाल्न सकिने निष्कर्षहरूलाई सीमित गर्दै।यो सम्भव छ कि दुई विधिहरू बीचको प्रशिक्षण भिन्नता 4 हप्ता पछि प्रकट हुनेछ।दोस्रो सीमा अध्ययन जनसंख्यासँग सम्बन्धित छ।हालको अध्ययन गम्भीरताका विभिन्न स्तरका सबएक्यूट स्ट्रोक भएका बिरामीहरूसँग गरिएको थियो, र हामीले सहज पुनर्वास (शरीरको सहज रिकभरी) र चिकित्सकीय पुनर्वास बीच भेद गर्न सकेनौं।स्ट्रोकको शुरुवातबाट चयन अवधि (8 हप्ता) अपेक्षाकृत लामो थियो, सम्भवतः विभिन्न सहज विकास वक्रहरूको अत्यधिक संख्या र (प्रशिक्षण) तनावको व्यक्तिगत प्रतिरोध समावेश गर्दछ।अर्को महत्त्वपूर्ण सीमा दीर्घकालीन मापन बिन्दुहरूको अभाव हो (जस्तै, 6 महिना वा बढी र आदर्श रूपमा 1 वर्ष)।यसबाहेक, प्रारम्भिक उपचार (जस्तै, RT) सुरु गर्दा छोटो अवधिको नतिजाहरूमा मापनयोग्य भिन्नता नआउन सक्छ, यद्यपि यसले दीर्घकालीन परिणामहरूमा भिन्नता हासिल गर्छ।
5. निष्कर्ष
यस प्रारम्भिक अध्ययनले A3 रोबोट-सहयोगी चाल तालिम र परम्परागत ग्राउण्ड गेट प्रशिक्षणले २ हप्ता भित्र स्ट्रोक रोगीहरूको हिड्ने क्षमतालाई आंशिक रूपमा सुधार गर्न सक्छ भन्ने देखाउँछ।
स्वीकृतिहरू
हामी बेन्जामिन नाइट, एमएससी, लिवेन बियान्जी, एडान्ज सम्पादन चीन (बाट धन्यवाद दिन्छौं।http://www.liwenbianji.cn/ac), यस पाण्डुलिपिको मस्यौदाको अंग्रेजी पाठ सम्पादनको लागि।
डाटा उपलब्धता
यस अध्ययनमा प्रयोग गरिएका डेटासेटहरू उचित अनुरोधमा सम्बन्धित लेखकबाट उपलब्ध छन्।
स्वार्थको द्वन्द्व
लेखकहरूले चासोको कुनै द्वन्द्व नभएको घोषणा गर्छन्।
पोस्ट समय: डिसेम्बर-07-2022