2.1.1.Grupo RT

Os pacientes designados para este grupo foram submetidos a treinamento de marcha por meio do Sistema de Treinamento e Avaliação de Marcha A3 (NX, China), que é um robô de marcha eletromecânico acionado que fornece treinamento de marcha repetível, de alta intensidade e específico para tarefas.O treinamento físico automatizado foi realizado em esteiras.Os pacientes que não participaram da avaliação foram submetidos a tratamento supervisionado com velocidade ajustada na esteira e suporte de peso.Este sistema envolveu sistemas de perda de peso dinâmicos e estáticos, que podem simular mudanças reais no centro de gravidade ao caminhar.À medida que as funções melhoram, os níveis de suporte de peso, velocidade da esteira e força de orientação são todos ajustados para manter o lado fraco dos músculos extensores do joelho durante a posição em pé.O nível de suporte de peso é gradualmente reduzido de 50% para 0%, e a força guia é reduzida de 100% para 10% (ao reduzir a força guia, que é usada tanto na fase de pé quanto na fase de balanço, o paciente é forçado a usar os músculos do quadril e do joelho participem mais ativamente no processo de marcha) [14,15].Além disso, de acordo com a tolerância de cada paciente, a velocidade da esteira (de 1,2 km/h) aumentou de 0,2 a 0,4 km/h por curso de tratamento, até 2,6 km/h.A duração efetiva de cada TR foi de 50 minutos.

2.1.2.Grupo PT

O treinamento convencional de marcha no solo é baseado em técnicas tradicionais de terapia do neurodesenvolvimento.Esta terapia envolveu a prática do equilíbrio sentado-em pé, transferência ativa, sentado-em pé e treinamento intensivo para pacientes com distúrbios sensório-motores.Com a melhoria do funcionamento físico, o treino dos pacientes aumentou ainda mais em dificuldade, incluindo o treino dinâmico de equilíbrio em pé, evoluindo finalmente para treino funcional de marcha, continuando a realizar treino intensivo [16].

Os pacientes foram designados para esse grupo para treinamento de marcha no solo (tempo efetivo de 50 minutos por aula), visando melhorar o controle postural durante a marcha, transferência de peso, fase de pé, estabilidade da fase de balanço livre, contato total do calcanhar e modo de marcha.O mesmo terapeuta treinado tratou todos os pacientes desse grupo e padronizou a execução de cada exercício de acordo com as habilidades do paciente (ou seja, capacidade de participar de maneira progressiva e mais ativa durante a marcha) e intensidade de tolerância, conforme descrito anteriormente para o grupo de TR.

3.1.Linha de base

Na avaliação inicial, não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos em termos de idade (P= 0,14), tempo de início do AVC (P= 0,47), pontuações FMA (P= 0,06) e pontuações do TUG (P= 0,17).As características demográficas e clínicas dos pacientes são mostradas nas tabelas​Tabelas11ee22.

3.2.Resultado

Assim, as análises finais incluíram 54 pacientes: 27 no grupo RT e 27 no grupo PT.Idade, semanas pós-AVC, sexo, lado do AVC e tipo de AVC não diferiram significativamente entre os dois grupos (vertabela 1).Medimos a melhoria calculando a diferença entre as pontuações iniciais e de 2 semanas de cada grupo.Como os dados não foram distribuídos normalmente, o Mann-WhitneyUO teste foi usado para comparar as medidas iniciais e pós-treinamento entre os dois grupos.Não houve diferenças significativas entre os grupos em quaisquer medidas de resultados antes do tratamento.

Após 14 sessões de treinamento, ambos os grupos apresentaram melhorias significativas em pelo menos uma medida de resultado.Além disso, o grupo PT exibiu uma melhoria de desempenho significativamente maior (vermesa 2).Em relação aos escores FMA e TUG, a comparação dos escores antes e após 2 semanas de treinamento revelou diferenças significativas dentro do grupo PT (P< 0,01) (vermesa 2) e diferenças significativas no grupo RT (FMA,P= 0,02), mas os resultados do TUG (P= 0,28) não apresentou diferença.A comparação entre os grupos mostrou que não houve diferença significativa entre os dois grupos nos escores da FMA (P= 0,26) ou pontuações do TUG (P= 0,97).

Em relação à análise do parâmetro tempo de marcha, na comparação intragrupos, não houve diferenças significativas antes e depois de cada parte do lado afetado dos dois grupos (P> 0,05).Na comparação intragrupo da fase de balanço contralateral, o grupo TR foi estatisticamente significativo (P= 0,01).Na simetria de ambos os lados dos membros inferiores antes e após duas semanas de treinamento no período de pé e no período de balanço, o grupo TR foi estatisticamente significativo na análise intragrupo (P= 0,04).Além disso, a fase de apoio, a fase de balanço e a razão de simetria do lado menos afetado e do lado afetado não foram significativas dentro e entre os grupos.P> 0,05) (verFigura 2).

Figura 2

A barra em branco representa o grupo PT, a barra diagonal representa o grupo RT, a barra clara representa o antes do tratamento e a barra mais escura representa o pós-tratamento.∗P<0,05.

Em relação à análise do parâmetro espacial da marcha, antes e após 2 semanas de treinamento, houve diferença significativa na largura da marcha no lado afetado (P= 0,02) no grupo PT.No grupo RT, o lado afetado apresentou diferenças significativas na velocidade de caminhada (P= 0,03), ângulo de convergência (P= 0,01) e comprimento da passada (P= 0,03).Porém, após 14 dias de treinamento, os dois grupos não apresentaram melhora significativa na cadência.Exceto pela diferença estatística significativa no ângulo de convergência (P= 0,002), não foram reveladas diferenças significativas na comparação entre os grupos.

4. Discussão

O principal objetivo deste ensaio clínico randomizado foi comparar os efeitos do treinamento de marcha assistida por robô (grupo RT) e do treinamento convencional de marcha no solo (grupo PT) para pacientes com AVC precoce com distúrbio de marcha.As descobertas atuais revelaram que, em comparação com o treinamento convencional de marcha no solo (grupo PT), o treinamento de marcha com o robô A3 usando NX apresentou várias vantagens importantes para melhorar a função motora.

Vários estudos anteriores relataram que o treinamento de marcha robótica combinado com fisioterapia após AVC aumentou a probabilidade de alcançar caminhada independente em comparação com o treinamento de marcha sem esses dispositivos, e foram encontradas pessoas que receberam esta intervenção nos primeiros 2 meses após o AVC e aquelas que não conseguiam andar. para beneficiar mais [19,20].Nossa hipótese inicial era que o treinamento de marcha assistido por robô seria mais eficaz do que o treinamento tradicional de marcha no solo na melhoria da capacidade atlética, fornecendo padrões de caminhada precisos e simétricos para regular a caminhada dos pacientes.Além disso, previmos que o treinamento precoce assistido por robô após o AVC (isto é, regulação dinâmica do sistema de perda de peso, ajuste em tempo real da força de orientação e treinamento ativo e passivo a qualquer momento) seria mais benéfico do que o treinamento tradicional baseado em informações apresentadas em linguagem clara.Além disso, também especulamos que o treinamento de marcha com o robô A3 na posição vertical ativaria os sistemas musculoesquelético e cerebrovascular por meio de movimentos repetidos e precisos da postura de caminhada, aliviando assim a hipertonia espástica e a hiperreflexia e promovendo a recuperação precoce do acidente vascular cerebral.

As descobertas atuais não confirmaram totalmente nossas hipóteses iniciais.As pontuações da FMA revelaram que ambos os grupos apresentaram melhorias significativas.Além disso, na fase inicial, o uso do dispositivo robótico para treinar os parâmetros espaciais da marcha levou a um desempenho significativamente melhor do que o treino tradicional de reabilitação no solo.Após o treinamento de marcha assistida por robô, os pacientes podem não ter sido capazes de implementar a marcha padronizada com rapidez e habilidade, e os parâmetros de tempo e espaço dos pacientes foram ligeiramente mais altos do que antes do treinamento (embora essa diferença não tenha sido significativa,P> 0,05), sem diferença significativa nas pontuações do TUG antes e depois do treinamento (P= 0,28).Porém, independentemente do método, 2 semanas de treinamento contínuo não alteraram os parâmetros de tempo na marcha dos pacientes ou a frequência dos passos nos parâmetros espaciais.

As descobertas atuais são consistentes com alguns relatórios anteriores, apoiando a noção de que o papel do equipamento eletromecânico/robô ainda não está claro [10].Pesquisas de alguns estudos anteriores sugeriram que o treinamento de marcha robótica poderia desempenhar um papel inicial na neurorreabilitação, fornecendo informações sensoriais corretas como premissa da plasticidade neural e base do aprendizado motor, que é essencial para alcançar resultados motores apropriados.21].Pacientes que receberam uma combinação de treinamento de marcha assistida eletricamente e fisioterapia após AVC tiveram maior probabilidade de alcançar marcha independente em comparação com aqueles que receberam apenas treinamento de marcha convencional, especialmente nos primeiros 3 meses após AVC.7,14].Além disso, alguns estudos mostraram que contar com o treinamento do robô pode melhorar a marcha de pacientes após AVC.Em um estudo realizado por Kim et al., 48 pacientes com 1 ano de doença foram divididos em um grupo de tratamento assistido por robô (0,5 horas de treinamento com robôs + 1 hora de fisioterapia) e um grupo de tratamento convencional (1,5 horas de fisioterapia). , com ambos os grupos recebendo 1,5 horas de tratamento por dia.Em comparação com a fisioterapia tradicional isoladamente, os resultados revelaram que a combinação de dispositivos robóticos com fisioterapia foi superior à terapia convencional em termos de autonomia e equilíbrio.22].

No entanto, Mayr e colegas conduziram um estudo com 66 pacientes adultos com uma média de 5 semanas após o AVC para avaliar o impacto de dois grupos que receberam 8 semanas de tratamento de reabilitação hospitalar focado na capacidade de marcha e na reabilitação da marcha (treinamento de marcha assistido por robô e treino de marcha tradicional no solo). treinamento de marcha).Foi relatado que, embora fosse necessário tempo e energia para alcançar os efeitos benéficos do exercício de treino de marcha, ambos os métodos melhoraram a função da marcha.15].Da mesma forma, Duncan et al.examinaram os efeitos do treinamento físico precoce (2 meses após o início do AVC), do treinamento físico tardio (6 meses após o início do AVC) e de um plano de exercícios em casa (2 meses após o início do AVC) para estudar a corrida com suporte de peso após o AVC, incluindo o ideal momento e eficácia da intervenção de reabilitação mecânica.Verificou-se que, entre 408 pacientes adultos com AVC (2 meses após o AVC), o treinamento físico, incluindo o uso de treinamento em esteira para suporte de peso, não foi melhor do que a terapia de exercícios realizada por um fisioterapeuta em casa [8].Hidler e colegas propuseram um estudo multicêntrico RCT que incluiu 72 pacientes adultos menos de 6 meses após o início do AVC.Os autores relatam que em indivíduos com distúrbio de marcha moderado a grave após acidente vascular cerebral subagudo unilateral, o uso de estratégias tradicionais de reabilitação pode alcançar maior velocidade e distância no solo do que o treinamento de marcha assistido por robô (usando dispositivos Lokomat) [9].Em nosso estudo, pode-se perceber pela comparação entre os grupos que, exceto pela diferença estatística significativa no ângulo de saída dos dedos, na verdade, o efeito do tratamento do grupo PT é semelhante ao do grupo RT na maioria dos aspectos.Especialmente em termos de largura de marcha, após 2 semanas de treino de PT, a comparação intragrupo é significativa (P= 0,02).Isso nos lembra que em centros de treinamento de reabilitação sem condições de treinamento de robôs, o treinamento de marcha com treinamento convencional de marcha no solo também pode alcançar um certo efeito terapêutico.

Em termos de implicações clínicas, os resultados atuais sugerem provisoriamente que, para o treinamento clínico de marcha no início do AVC, quando a largura da marcha do paciente é problemática, o treinamento convencional de marcha no solo deve ser escolhido;em contraste, quando os parâmetros espaciais do paciente (comprimento do passo, ritmo e ângulo do dedo do pé) ou parâmetros de tempo (relação de simetria da fase de apoio) revelam um problema de marcha, a escolha do treinamento de marcha assistida por robô pode ser mais apropriada.No entanto, a principal limitação do presente ensaio clínico randomizado foi o tempo de treinamento relativamente curto (2 semanas), limitando as conclusões que podem ser tiradas dos nossos resultados.É possível que as diferenças de treinamento entre os dois métodos sejam reveladas após 4 semanas.Uma segunda limitação está relacionada à população do estudo.O presente estudo foi realizado com pacientes com AVC subagudo de diferentes níveis de gravidade, e não conseguimos distinguir entre reabilitação espontânea (significa recuperação espontânea do corpo) e reabilitação terapêutica.O período de seleção (8 semanas) desde o início do AVC foi relativamente longo, possivelmente envolvendo um número excessivo de diferentes curvas de evolução espontânea e resistência individual ao estresse (de treinamento).Outra limitação importante é a falta de pontos de medição de longo prazo (por exemplo, 6 meses ou mais e idealmente 1 ano).Além disso, iniciar o tratamento (isto é, RT) precocemente pode não resultar numa diferença mensurável nos resultados a curto prazo, mesmo que consiga uma diferença nos resultados a longo prazo.

5. Conclusão

Este estudo preliminar mostra que tanto o treinamento de marcha assistido por robô A3 quanto o treinamento convencional de marcha no solo podem melhorar parcialmente a capacidade de caminhada de pacientes com AVC dentro de 2 semanas.

Agradecimentos