1. Bemutatkozás

A stroke a fogyatékosság egyik fő oka.Korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy 3 hónappal a betegség megjelenése után a túlélő betegek egyharmada továbbra is tolószékfüggő marad, és a járás sebessége és állóképessége jelentősen csökken a járóbetegek körülbelül 80%-ánál [1–3].Ezért a betegek későbbi társadalomba való visszatérésének elősegítése érdekében a korai rehabilitáció fő célja a járásfunkció helyreállítása [4].

A mai napig a leghatékonyabb kezelési lehetőségek (gyakoriság és időtartam) a stroke után korai járásjavításra, valamint a látszólagos javulás és időtartam még mindig vita tárgyát képezik [5].Egyrészt megfigyelték, hogy a nagyobb sétaintenzitású, ismétlődő feladat-specifikus módszerek nagyobb javulást eredményezhetnek a stroke-os betegek járásában [6].Konkrétan a beszámolók szerint azoknál az embereknél, akik a stroke után elektromos asszisztált járástréninget és fizikoterápiát kaptak, nagyobb javulás mutatkozott, mint azok, akik csak rendszeres járásképzésben részesültek, különösen a stroke utáni első 3 hónapban, és nagyobb valószínűséggel értek el önállóságot. gyaloglás [7].Másrészt a közepesen súlyos vagy súlyos járászavarban szenvedő szubakut stroke-ban szenvedőknél a hagyományos járástréning beavatkozások sokfélesége hatékonyabbnak bizonyult, mint a robot által támogatott járástréning [8, 9].Ezen túlmenően bizonyíték van arra, hogy a járásteljesítmény javulni fog, függetlenül attól, hogy a járástréning során robotizált járástréninget vagy talajgyakorlatot alkalmaznak [10].

2019 vége óta Kína hazai és helyi egészségügyi biztosítási kötvényei szerint Kína legtöbb részén, ha egészségügyi biztosítást használnak a kórházi kezelési költségek megtérítésére, a stroke-os betegek csak 2 hétig tartózkodhatnak kórházban.Mivel a hagyományos 4 hetes kórházi tartózkodást 2 hétre csökkentették, fontos, hogy pontosabb és hatékonyabb rehabilitációs módszereket dolgozzanak ki a korai stroke-os betegek számára.Ennek a kérdésnek a vizsgálatához összehasonlítottuk a robotizált járástréninget (RT) magában foglaló korai kezelési terv hatásait a hagyományos föld feletti járástréninggel (PT), hogy meghatározzuk a legelőnyösebb kezelési tervet a járásjavításhoz.

 

2. Módszerek

2.1.Dizájnt tanulni.Ez egy egyközpontú, egyetlen vak, randomizált, kontrollált vizsgálat volt.A tanulmányt a Tudományegyetem First Affiliated Hospital és a

Technology of China (IRB, Institutional Review Board) (No. 2020-KY627).A felvételi kritériumok a következők voltak: első középső agyi artériás stroke (számítógépes tomográfiás vizsgálattal vagy mágneses rezonancia képalkotással dokumentálva);a stroke kezdetétől számított 12 hétnél rövidebb idő;Az alsó végtagok működésének Brunnstrom stádiuma, amely III. stádiumtól IV.A Montreal Cognitive Assessment (MoCA) pontszáma ≥ 26 pont, képes együttműködni a rehabilitációs tréning elvégzésével, és képes egyértelműen kifejezni a tréninggel kapcsolatos érzéseit [11];35-75 év közötti, férfi vagy nő;és beleegyezik a klinikai vizsgálatban való részvételbe, írásos beleegyezéssel.

A kizárási kritériumok a következők voltak: átmeneti ischaemiás roham;korábbi agyi elváltozások, függetlenül az etiológiától;elhanyagoltság jelenléte Bells teszttel értékelve (a jobb és a bal oldal között kihagyott 35 harangból 5-ös különbség féltéri elhanyagolást jelez) [12, 13];beszédzavar;neurológiai vizsgálat a klinikailag jelentős szomatoszenzoros károsodás jelenlétének felmérésére;az alsó végtagokat érintő súlyos spaszticitás (2-nél nagyobb módosított Ashworth-skála pontszám);klinikai vizsgálat az alsó végtagi motoros apraxia jelenlétének felmérésére (a következő kritériumok szerint osztályozott végtagmozgástípusok mozgási hibáival: kínos mozgások alapmozgások és szenzoros hiányosságok hiányában, ataxia és normál izomtónus);önkéntelen automatikus disszociáció;az alsó végtagok csontrendszeri elváltozásai, deformitásai, anatómiai eltérések és különböző okokból eredő ízületi károsodások;helyi bőrfertőzés vagy károsodás az alsó végtag csípőízülete alatt;epilepsziás betegek, akiknél állapotukat nem sikerült hatékonyan kontrollálni;egyéb súlyos szisztémás betegségek kombinációja, például súlyos kardiopulmonális diszfunkció;más klinikai vizsgálatokban való részvétel a vizsgálatot megelőző 1 hónapon belül;és a tájékozott beleegyezés aláírásának elmulasztása.Valamennyi alany önkéntes volt, és valamennyien írásos beleegyezést adtak a vizsgálatban való részvételhez, amelyet a Helsinki Nyilatkozat szerint végeztek, és a Kínai Tudományos és Technológiai Egyetemhez kapcsolódó Első Kórház Etikai Bizottsága hagyott jóvá.

A teszt előtt véletlenszerűen két csoportba osztottuk a jogosult résztvevőket.A betegeket két kezelési csoport egyikébe soroltuk a szoftver által generált korlátozott randomizációs séma alapján.Azok a vizsgálók, akik azt határozták meg, hogy egy beteg jogosult-e a vizsgálatba, nem tudták, hogy a beteg melyik csoportba (rejtett beosztás) kerül besorolásra a döntés meghozatalakor.Egy másik vizsgáló ellenőrizte a betegek helyes elosztását a randomizációs táblázat szerint.A két betegcsoport a vizsgálati protokollban szereplő kezeléseken kívül naponta 0,5 óra konvencionális fizioterápiában részesült, más típusú rehabilitációra nem került sor.

2.1.1.RT Csoport.Az ebbe a csoportba besorolt ​​betegek járástréningen estek át a Gait Training and Evaluation System A3 (NX, Kína) révén, amely egy hajtott elektromechanikus járórobot, amely megismételhető, nagy intenzitású és feladatspecifikus járástréninget biztosít.Az automatizált edzést futópadon végezték.Azok a betegek, akik nem vettek részt az értékelésben, felügyelt kezelésen estek át, beállított futópad sebességgel és súlytámogatással.Ez a rendszer dinamikus és statikus súlycsökkentő rendszereket tartalmazott, amelyek képesek szimulálni a valós súlypont változásait járás közben.Ahogy a funkciók javulnak, a súlytámogatás, a futópad sebessége és a vezetési erő szintjeit úgy állítják be, hogy álló helyzetben is fenntartsák a térdfeszítő izmok gyenge oldalát.A súlytámasz szintje fokozatosan 50%-ról 0%-ra, a vezetőerő pedig 100%-ról 10%-ra csökken (a vezetőerő csökkentésével, amelyet mind az álló, mind a lengés fázisban alkalmaznak, a beteg kénytelen használni a csípő- és térdizmokat, hogy aktívabban vegyenek részt a járási folyamatban) [14, 15].Ezenkívül az egyes betegek toleranciája szerint a futópad sebessége (1,2 km/h-ról) kezelésenként 0,2-0,4 km/h-val nőtt, egészen 2,6 km/h-ig.Az egyes RT hatásos időtartama 50 perc volt.

2.1.2.PT Csoport.A hagyományos föld feletti járástréning a hagyományos idegrendszeri fejlődési terápiás technikákon alapul.Ez a terápia magában foglalta az ülő-álló egyensúly gyakorlását, az aktív transzfert, az ülés-állást és az intenzív edzést szenzomotoros zavarokkal küzdő betegek számára.A fizikai funkcionalitás javulásával tovább nőtt a betegek edzése a nehezítettségben, ezen belül a dinamikus állóegyensúly tréning, végül funkcionális járástréninggé fejlődött, miközben folytatódott az intenzív edzés [16].

A betegeket ebbe a csoportba osztották be földi járási tréningre (leckénként 50 perc effektív idő), amelynek célja a testtartás szabályozásának javítása volt a járás során, a súlyátvitel, az állófázis, a szabad lengés fázis stabilitása, a sarok teljes érintkezése és a járásmód.Ugyanaz a képzett terapeuta kezelte az ebbe a csoportba tartozó összes beteget, és standardizálta az egyes gyakorlatok végrehajtását a páciens készségei (azaz a progresszív és aktívabb részvétel képessége járás közben) és a tolerancia intenzitása szerint, amint azt korábban az RT csoportnál leírtuk.

2.2.Eljárások.Minden résztvevő részt vett egy 2 órás képzési programban (pihenőidővel együtt), minden nap 14 egymást követő napon.Minden edzés két 50 perces edzésből állt, köztük egy 20 perces pihenővel.A betegeket a kiinduláskor, valamint 1 hét és 2 hét után értékelték (elsődleges végpont).Ugyanaz az értékelő nem tudott a csoportbeosztásról, és minden beteget értékelt.A vakítási eljárás hatékonyságát úgy teszteltük, hogy megkértük az értékelőt, hogy tegyen megalapozott tippet.

2.3.Eredmények.A fő eredmények az FMA-pontszámok és a TUG-tesztek edzés előtti és utáni eredményei voltak.Az idő-tér paraméterek járásanalízisét egyensúlyi funkciót értékelő rendszerrel (modell: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, Kína) [17] is elvégezték, beleértve a lépésidőt (s), az egyállásos fázisidőt (s). , kettős állás fázis ideje (s), lendítési fázis ideje (s), tartási fázis ideje (s), lépéshossz (cm), járási sebesség (m/s), ütem (lépés/perc), járásszélesség (cm), és a lábujj kifelé szöge (fok).

Ebben a tanulmányban a kétoldali tér/idő paraméterek közötti szimmetriaarány segítségével könnyen azonosítható az érintett oldal és a kevésbé érintett oldal közötti szimmetria foka.A szimmetriaarányból kapott szimmetriaarány képlete a következő [18]:

Ha az érintett oldal szimmetrikus a kevésbé érintett oldalra, akkor a szimmetriaarány eredménye 1. Ha a szimmetriaarány nagyobb, mint 1, akkor az érintett oldalnak megfelelő paramétereloszlás viszonylag magas.Ha a szimmetriaarány kisebb, mint 1, akkor a kevésbé érintett oldalnak megfelelő paramétereloszlás magasabb.

2.4.Statisztikai analízis.Az adatok elemzéséhez az SPSS 18.0 statisztikai elemző szoftvert használtuk.A normalitás feltételezésének értékelésére KolmogorovSmirnov tesztet használtunk.Az egyes csoportok résztvevőinek jellemzőit normál eloszlású változókra független t-próbával, a nem normális eloszlású változókra Mann–Whitney U-próbával teszteltük.A Wilcoxon signed rank tesztet használtuk a kezelés előtti és utáni változások összehasonlítására a két csoport között.A 0,05 alatti P értékek statisztikai szignifikanciát jelentenek.

3. Eredmények

2020 áprilisa és 2020 decembere között összesen 85 olyan önkéntes jelentkezett a kísérletbe, akik megfeleltek a krónikus stroke-ban szenvedő alkalmassági kritériumoknak.Véletlenszerűen besorolták őket a PT csoportba (n = 40) és az RT csoportba (n = 45).31 beteg nem részesült a kijelölt beavatkozásban (kezelés előtti visszavonás), illetve különböző személyes okok és a klinikai szűrési feltételek korlátai miatt nem volt kezelhető.A képzésen végül 54 résztvevő vett részt, akik megfeleltek a jogosultsági feltételeknek (PT csoport, n = 27; RT csoport, n = 27).A kutatási tervet ábrázoló vegyes folyamatábra az 1. ábrán látható. Súlyos nemkívánatos eseményekről vagy súlyos veszélyekről nem számoltak be.

3.1.Alapvonal.A kiindulási értékeléskor nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a két csoport között az életkor (P = 0:14), a stroke kezdeti idő (P = 0:47), az FMA pontszámok (P = 0:06) és a TUG pontszámok tekintetében. (P = 0:17).A betegek demográfiai és klinikai jellemzőit az 1. és 2. táblázat tartalmazza.

3.2.Eredmény.Így a végső elemzések 54 beteget vontak be: 27 az RT csoportból és 27 a PT csoportból.Az életkor, a stroke utáni hetek, a nem, a stroke oldala és a stroke típusa nem különbözött szignifikánsan a két csoport között (lásd 1. táblázat).A javulást úgy mértük, hogy kiszámítottuk az egyes csoportok kiindulási és 2 hetes pontszámai közötti különbséget.Mivel az adatok nem normálisan oszlanak meg, a Mann–Whitney U tesztet alkalmazták a két csoport kiindulási és edzés utáni méréseinek összehasonlítására.Nem volt szignifikáns különbség a csoportok között a kezelés előtti eredménymérések során.

14 edzés után mindkét csoport szignifikáns javulást mutatott legalább egy eredménymutatóban.Ezenkívül a PT csoport szignifikánsan nagyobb teljesítményjavulást mutatott (lásd 2. táblázat).Az FMA és TUG pontszámok tekintetében a 2 hetes edzés előtti és utáni pontszámok összehasonlítása szignifikáns különbségeket mutatott ki a PT csoporton belül (P < 0:01) (lásd 2. táblázat) és szignifikáns különbségeket az RT csoportban (FMA, P = 0: 02), de a TUG (P = 0:28) eredményei nem mutattak különbséget.A csoportok összehasonlítása azt mutatta, hogy nem volt szignifikáns különbség a két csoport között az FMA-pontszámokban (P = 0:26) és a TUG-pontszámokban (P = 0:97).

Az időparaméteres járáselemzést tekintve a csoporton belüli összehasonlításban nem volt szignifikáns különbség a két csoport érintett oldala előtt és után sem (P > 0:05).Az ellenoldali swing fázis csoporton belüli összehasonlításában az RT csoport statisztikailag szignifikánsnak bizonyult (P = 0:01).Az alsó végtagok mindkét oldalának szimmetriájában kéthetes edzés előtt és után az álló és lengés periódusban az RT csoport statisztikailag szignifikáns volt a csoporton belüli elemzésben (P = 0:04).Emellett a kevésbé érintett oldal és az érintett oldal állásfázisa, lendülési fázisa és szimmetria aránya nem volt szignifikáns a csoportokon belül és a csoportok között (P > 0:05) (lásd 2. ábra).

A térparaméteres járáselemzést tekintve 2 hét edzés előtt és után szignifikáns különbség volt a járásszélességben az érintett oldalon (P = 0:02) a PT csoportban.Az RT csoportban az érintett oldal szignifikáns különbségeket mutatott a séta sebességében (P = 0:03), a lábujjak kifutási szögében (P = 0:01) és a lépéshosszban (P = 0:03).14 napos edzés után azonban a két csoport nem mutatott szignifikáns javulást a ritmusban.A szignifikáns statisztikai különbség a lábujjkivágási szögben (P = 0:002) nem volt szignifikáns különbség a csoportok összehasonlításában.

4. Megbeszélés

Ennek a randomizált, kontrollos vizsgálatnak a fő célja az volt, hogy összehasonlítsa a robot által segített járástréning (RT-csoport) és a hagyományos földi járástréning (PT-csoport) hatását a korai stroke-on átesett, járászavarban szenvedő betegeknél.A jelenlegi eredmények felfedték, hogy a hagyományos földi járástréninghez (PT csoport) képest az NX-et használó A3-as robottal végzett járástréning számos kulcsfontosságú előnnyel járt a motoros funkciók javításában.

Számos korábbi tanulmány beszámolt arról, hogy a stroke utáni fizikoterápiával kombinált robotos járástréning növelte az önálló járás elérésének valószínűségét az ezen eszközök nélküli járástréninghez képest, és olyan embereket találtak, akik a stroke utáni első 2 hónapban részesültek ebben a beavatkozásban, és akik nem tudtak járni. a legtöbb hasznot hozni [19, 20].Kiinduló hipotézisünk az volt, hogy a robot által támogatott járástréning hatékonyabban javítja a sportos képességeket, mint a hagyományos talajon végzett járástréning, mivel pontos és szimmetrikus járásmintákat biztosít a betegek járásának szabályozására.Ezen túlmenően azt jósoltuk, hogy a stroke utáni korai robot-asszisztált edzés (azaz dinamikus szabályozás a súlycsökkentő rendszerből, a vezetési erő valós idejű beállítása, valamint az aktív és passzív edzés bármikor) előnyösebb, mint a hagyományos, világos nyelvezetű tájékoztatás.Ezen túlmenően azt is feltételeztük, hogy az A3-as robottal függőleges helyzetben végzett járástréning ismételt és precíz járási testtartással aktiválja a mozgásszervi és agyi érrendszert, ezáltal enyhíti a spasticus hypertoniát és a hiperreflexiát, és elősegíti a stroke korai felépülését.

A jelenlegi eredmények nem erősítették meg teljes mértékben eredeti hipotéziseinket.Az FMA pontszámok azt mutatták, hogy mindkét csoport jelentős javulást mutatott.Emellett a korai fázisban a roboteszköz használata a járás térbeli paramétereinek edzésére lényegesen jobb teljesítményt eredményezett, mint a hagyományos talajrehabilitációs edzés.Robot-asszisztált járástréning után előfordulhat, hogy a betegek nem tudták gyorsan és ügyesen végrehajtani a standardizált járást, és a betegek idő- és térparaméterei valamivel magasabbak voltak, mint az edzés előtt (bár ez a különbség nem volt szignifikáns, P > 0:05), nincs szignifikáns különbség a TUG-pontszámok között edzés előtt és után (P = 0:28).Mindazonáltal, módszertől függetlenül, 2 hét folyamatos edzés nem változtatta meg az időparamétereket a betegek járásában vagy lépésgyakoriságában a térparaméterekben.

A jelenlegi eredmények összhangban vannak néhány korábbi jelentéssel, alátámasztva azt az elképzelést, hogy az elektromechanikus/robot berendezések szerepe még mindig nem világos [10].Egyes korábbi tanulmányok kutatásai azt sugallták, hogy a robotizált járástréning korai szerepet játszhat a neurorehabilitációban, megfelelő szenzoros bemenetet biztosítva az idegi plaszticitás előfeltételeként és a motoros tanulás alapjaként, ami elengedhetetlen a megfelelő motoros teljesítmény eléréséhez [21].Azok a betegek, akik a stroke után elektromosan segített járástréninget és fizikoterápiát kaptak, nagyobb valószínűséggel értek el önálló járást, mint azok, akik csak hagyományos járástréninget kaptak, különösen a stroke utáni első 3 hónapban [7, 14].Ezenkívül egyes tanulmányok kimutatták, hogy a robotok képzése javíthatja a betegek járását a stroke után.Kim és munkatársai egy tanulmányában a betegségtől számított 1 éven belül 48 beteget osztottak fel egy robot-asszisztált kezelési csoportra (0:5 óra robotoktatás + 1 óra fizikoterápia) és egy hagyományos kezelési csoportra (1,5 óra fizikai terápia). terápia), mindkét csoport napi 1,5 órás kezelést kapott.Összehasonlítva a hagyományos fizikoterápiával önmagában, az eredmények azt mutatták, hogy a robotikus eszközök és a fizikoterápia kombinálása az autonómia és az egyensúly szempontjából jobb, mint a hagyományos terápia [22].

Mayr és munkatársai azonban tanulmányt végeztek 66 felnőtt betegen, akiknél átlagosan 5 hét volt a stroke után, hogy értékeljék két csoport hatását, amelyek 8 hetes fekvőbeteg-rehabilitációs kezelésben részesültek a járásképességre és a járásrehabilitációra összpontosítva (robot-asszisztált járástréning és hagyományos talaj). járásképzés).Beszámoltak arról, hogy bár időbe és energiába telt a járástréning gyakorlat jótékony hatásainak elérése, mindkét módszer javította a járásfunkciókat [15].Hasonlóképpen Duncan és mtsai.megvizsgálta a korai testmozgás (2 hónappal a stroke kezdete után), a késői edzés (6 hónappal a stroke kezdete után) és az otthoni edzésterv (2 hónappal a stroke kezdete után) hatásait, hogy tanulmányozza a stroke utáni súlyozott futást, beleértve az optimális a mechanikai rehabilitációs beavatkozás időzítése és hatékonysága.Megállapítást nyert, hogy 408 stroke-on átesett felnőtt betegnél (2 hónappal a stroke után) a testmozgás, beleértve a futópadon történő edzést a testsúly fenntartására, semmivel sem volt jobb, mint a fizikai terapeuta által otthon végzett edzésterápia [8].Hidler és munkatársai egy multicentrikus RCT-vizsgálatot javasoltak, amelyben 72 felnőtt beteg vett részt, kevesebb mint 6 hónappal a stroke kezdete után.A szerzők arról számolnak be, hogy közepesen súlyos vagy súlyos járászavarban szenvedő egyéneknél szubakut egyoldali stroke után a hagyományos rehabilitációs stratégiák használatával nagyobb sebesség és távolság érhető el a talajon, mint a robotasszisztált járástréning (Lokomat eszközökkel) [9].Vizsgálatunkban a csoportok összehasonlításából kitűnik, hogy a lábujjkivágási szög szignifikáns statisztikai különbségétől eltekintve a PT csoport kezelési hatása a legtöbb szempontból hasonló az RT csoportéhoz.Különösen a járásszélesség tekintetében 2 hét PT tréning után szignifikáns a csoporton belüli összehasonlítás (P = 0:02).Ez arra emlékeztet bennünket, hogy a robotoktatási feltételek nélküli rehabilitációs oktatóközpontokban a hagyományos föld feletti járástréninggel végzett járástréning is elérhet bizonyos terápiás hatást.

Ami a klinikai vonatkozásokat illeti, a jelenlegi eredmények feltételesen azt sugallják, hogy a korai stroke klinikai járásképzéséhez, amikor a beteg járásszélessége problémás, a hagyományos föld feletti járástréninget kell választani;ezzel szemben, ha a páciens térparaméterei (lépéshossz, tempó és lábujjszög) vagy időparaméterei (állásfázis-szimmetria-arány) járási problémát jeleznek, a robot által támogatott járástréning választása megfelelőbb lehet.A jelenlegi randomizált, kontrollos vizsgálat fő korlátja azonban a viszonylag rövid edzési idő (2 hét) volt, korlátozva az eredményeinkből levonható következtetéseket.Lehetséges, hogy a két módszer közötti edzési különbségek 4 hét után derülnek ki.A második korlát a vizsgált populációhoz kapcsolódik.A jelenlegi vizsgálatot különböző súlyosságú szubakut stroke-ban szenvedő betegekkel végeztük, és nem tudtunk különbséget tenni a spontán rehabilitáció (a szervezet spontán felépülését jelenti) és a terápiás rehabilitáció között.A szelekciós időszak (8 hét) a stroke kezdetétől viszonylag hosszú volt, valószínűleg túl sok különböző spontán evolúciós görbével és az (edzési) stresszel szembeni egyéni ellenállással járt.Egy másik fontos korlát a hosszú távú mérési pontok hiánya (pl. 6 hónap vagy több, ideális esetben 1 év).Ezenkívül a kezelés (vagyis az RT) korai megkezdése nem eredményezhet mérhető különbséget a rövid távú eredményekben, még akkor sem, ha a hosszú távú eredményekben eltérést mutat.

5. Következtetés

Ez az előzetes tanulmány azt mutatja, hogy mind az A3-as robottal segített járástréning, mind a hagyományos földi járástréning részlegesen javíthatja a stroke-betegek járási képességét 2 héten belül.

Adatok elérhetősége

A tanulmányban használt adatkészletek ésszerű kérésre a megfelelő szerzőtől beszerezhetők.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetet mondunk Benjamin Knightnak, MSc.-nek, Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac) munkatársának, hogy szerkesztette e kézirat vázlatának angol szövegét.

Hivatkozások