1. Представљање

Мождани удар је главни узрок инвалидитета.Претходне студије су известиле да, 3 месеца након почетка болести, једна трећина преживелих пацијената остаје зависна од инвалидских колица и да су брзина хода и издржљивост значајно смањени код приближно 80% амбулантних пацијената [1–3].Стога, да би се помогао каснији повратак пацијената у друштво, враћање функције ходања је главни циљ ране рехабилитације [4].

До данас, најефикасније опције лечења (учесталост и трајање) за побољшање хода рано након можданог удара, као и очигледно побољшање и трајање, и даље су предмет дебате [5].С једне стране, примећено је да понављајуће методе специфичне за задатак са већим интензитетом ходања могу довести до већег побољшања хода пацијената са можданим ударом [6].Конкретно, објављено је да су људи који су примили комбинацију тренинга хода уз помоћ електричног покрета и физикалне терапије након можданог удара показали веће побољшање од оних који су примали само редовну обуку ходања, посебно у прва 3 мјесеца након можданог удара, и имали су већу вјероватноћу да постигну самостално ходање [7].С друге стране, за учеснике субакутног можданог удара са умереним до тешким поремећајем хода, наводи се да су различите интервенције конвенционалног тренинга хода ефикасније од тренинга хода уз помоћ робота [8, 9].Поред тога, постоје докази да ће перформансе хода бити побољшане без обзира на то да ли тренинг ходања користи роботски тренинг хода или вежбе на терену [10].

Од краја 2019. године, према кинеским домаћим и локалним полисама здравственог осигурања, у већини делова Кине, ако се здравствено осигурање користи за отплату трошкова хоспитализације, пацијенти са можданим ударом могу бити хоспитализовани само 2 недеље.Пошто је конвенционални 4-недељни боравак у болници смањен на 2 недеље, важно је развити прецизније и ефикасније методе рехабилитације за пацијенте са раним можданим ударом.Да бисмо испитали ово питање, упоредили смо ефекте раног плана лечења који укључује роботску обуку у ходу (РТ) са конвенционалном обуком у ходу (ПТ) како бисмо одредили најкориснији план лечења за побољшање хода.

 

2. Методе

2.1.Дизајн студија.Ово је било једноцентрично, једно слепо, рандомизовано контролисано испитивање.Студију је одобрила Прва придружена болница Универзитета науке и

Технологија Кине (ИРБ, Одбор за институционални преглед) (бр. 2020-КИ627).Критеријуми за укључивање су били следећи: први мождани удар средње церебралне артерије (документован компјутеризованом томографијом или магнетном резонанцом);време од почетка можданог удара мање од 12 недеља;Бруннстром стадијум функције доњих екстремитета који је био од ИИИ до ИВ стадијума;Монтреал Цогнитиве Ассессмент (МоЦА) резултат ≥ 26 поена, способан да сарађује са завршетком рехабилитационог тренинга и способан да јасно изрази осећања о обуци [11];старости 35-75 година, мушкарци или жене;и сагласност за учешће у клиничком испитивању, уз давање писменог информисаног пристанка.

Критеријуми за искључење су били следећи: пролазни исхемијски напад;претходне лезије мозга, без обзира на етиологију;присуство занемаривања процењено коришћењем Беллс теста (разлика од пет од 35 звона изостављених између десне и леве стране указује на хемиспросторно занемаривање) [12, 13];афазија;неуролошки преглед ради процене присуства клинички релевантног соматосензорног оштећења;тешка спастичност која погађа доње екстремитете (скор на модификованој Асхвортх скали већи од 2);клинички преглед ради процене присуства моторичке апраксије доњих екстремитета (са грешкама у кретању типова покрета удова класификованих према следећим критеријумима: незгодни покрети у одсуству основних покрета и сензорних дефицита, атаксија и нормалан мишићни тонус);нехотична аутоматска дисоцијација;варијације скелета доњих екстремитета, деформитети, анатомске абнормалности и оштећења зглобова са различитим узроцима;локална инфекција коже или оштећење испод зглоба кука доњег екстремитета;пацијенти са епилепсијом, код којих њихово стање није било ефикасно контролисано;комбинација других озбиљних системских болести, као што је тешка кардиопулмонална дисфункција;учешће у другим клиничким испитивањима у року од 1 месеца пре испитивања;и непотписивање информисане сагласности.Сви испитаници су били волонтери и сви су дали писмени информисани пристанак да учествују у студији, која је спроведена у складу са Хелсиншком декларацијом и одобрена од стране Етичког комитета Прве болнице придружене Универзитету науке и технологије Кине.

Пре теста, насумично смо поделили квалификоване учеснике у две групе.Доделили смо пацијенте у једну од две групе третмана на основу ограничене шеме рандомизације коју генерише софтвер.Истраживачи који су утврдили да ли пацијент испуњава услове за укључивање у испитивање нису знали у коју групу (скривени задатак) ће пацијент бити распоређен приликом доношења одлуке.Други истраживач је проверио тачну расподелу пацијената према табели рандомизације.Поред третмана укључених у протокол студије, две групе пацијената су примале 0,5 сати конвенционалне физиотерапије сваког дана, а други вид рехабилитације није спроведен.

2.1.1.РТ Гроуп.Пацијенти који су распоређени у ову групу прошли су обуку у ходу кроз Систем за обуку и евалуацију хода А3 (НКС, Кина), који је покретан електромеханички робот за ход који пружа поновљиву обуку ходања високог интензитета и специфичну за задатак.Аутоматизована вежба вежбања је спроведена на тракама за трчање.Пацијенти који нису учествовали у процени су подвргнути контролисаном третману са прилагођеном брзином траке за трчање и подршком за тежину.Овај систем је укључивао динамичке и статичке системе за мршављење, који могу симулирати стварне промене центра гравитације приликом ходања.Како се функције побољшавају, нивои подршке тежини, брзина траке за трчање и сила вођења се прилагођавају да би се одржала слаба страна мишића екстензора колена током стојећег положаја.Ниво подршке тежине се постепено смањује са 50% на 0%, а сила вођења се смањује са 100% на 10% (смањењем силе вођења, која се користи иу фази стајања иу фази љуљања, пацијент је приморан да користи мишића кука и колена да активније учествују у процесу хода) [14, 15].Поред тога, према толеранцији сваког пацијента, брзина траке за трчање (са 1,2 км/х) се повећавала за 0,2 до 0,4 км/х по курсу лечења, до 2,6 км/х.Ефективно трајање за сваки РТ било је 50 минута.

2.1.2.ПТ Гроуп.Конвенционална обука надземног хода је заснована на традиционалним техникама неуроразвојне терапије.Ова терапија је подразумевала вежбање седеће-стојеће равнотеже, активног трансфера, седећег стајања и интензивне обуке за пацијенте са сензомоторним поремећајима.Са побољшањем физичког функционисања, тренинг пацијената је додатно потешкоћен, укључујући динамички тренинг равнотеже у стојећем положају, да би се коначно развио у функционални тренинг хода, уз наставак интензивног тренинга [16].

Пацијенти су распоређени у ову групу за тренинг хода на земљи (ефикасно време од 50 минута по лекцији), са циљем побољшања контроле држања током хода, преноса тежине, фазе стајања, стабилности фазе слободног замаха, пуног контакта пете и режима хода.Исти обучени терапеут је третирао све пацијенте у овој групи и стандардизовао извођење сваке вежбе у складу са вештинама пацијента (тј. способношћу да учествује на прогресивнији и активнији начин током хода) и интензитетом толеранције, као што је претходно описано за РТ групу.

2.2.Процедуре.Сви учесници су прошли програм обуке који се састојао од 2-часовног курса (укључујући период одмора) сваког дана током 14 узастопних дана.Сваки тренинг се састојао од два тренинга по 50 минута, са једним одмором од 20 минута између њих.Пацијенти су процењени на почетку и након 1 недеље и 2 недеље (примарни крајњи циљ).Исти оцењивач није имао сазнања о групи и проценио је све пацијенте.Тестирали смо ефикасност поступка заслепљивања тако што смо замолили оцењивача да направи образовану претпоставку.

2.3.Исходи.Главни резултати били су ФМА резултати и резултати ТУГ теста пре и после тренинга.Анализа параметара временско-просторног хода је такође спроведена коришћењем система за процену функције равнотеже (модел: АЛ-080, Анхуи Аили Интеллигент Тецхнологи Цо, Анхуи, Кина) [17], укључујући време корака (с), време фазе у једном ставу (с) , време фазе двоструког става (с), време фазе замаха (с), време фазе стајања (с), дужина корака (цм), брзина хода (м/с), каденца (кораци/мин), ширина хода (цм), и излазни угао (степен).

У овој студији, однос симетрије између билатералних просторно-временских параметара може се користити да се лако идентификује степен симетрије између захваћене стране и мање погођене стране.Формула за однос симетрије добијена из односа симетрије је следећа [18]:

Када је захваћена страна симетрична у односу на мање погођену страну, резултат односа симетрије је 1. Када је однос симетрије већи од 1, дистрибуција параметара која одговара захваћеној страни је релативно висока.Када је однос симетрије мањи од 1, дистрибуција параметара која одговара мање погођеној страни је већа.

2.4.Статистичка анализа.За анализу података коришћен је СПСС софтвер за статистичку анализу 18.0.Колмогоров-Смирнов тест је коришћен за процену претпоставке нормалности.Карактеристике учесника у свакој групи су тестиране коришћењем независних т-тестова за нормално распоређене варијабле и Манн–Вхитнеи У тестова за ненормално распоређене варијабле.За поређење промена пре и после третмана између две групе коришћен је Вилцоконов тест ранга.Сматрало се да П вредности < 0,05 указују на статистичку значајност.

3. Резултати

Од априла 2020. до децембра 2020., укупно 85 добровољаца који су испуњавали критеријуме подобности са хроничним можданим ударом пријавило се за учешће у експерименту.Они су насумично распоређени у ПТ групу (н = 40) и РТ групу (н = 45).31 пацијент није примио додељену интервенцију (престанак пре лечења) и није могао да се лечи из различитих личних разлога и ограничења услова клиничког скрининга.На крају, у обуци је учествовало 54 учесника који су испунили критеријуме подобности (ПТ група, н = 27; РТ група, н = 27).Мешовит дијаграм тока који приказује дизајн истраживања приказан је на слици 1. Нису пријављени никакви озбиљни нежељени догађаји или велике опасности.

3.1.Баселине.На основној процени, нису примећене значајне разлике између две групе у погледу старости (П = 0:14), времена настанка можданог удара (П = 0:47), ФМА резултата (П = 0:06) и ТУГ резултата (П = 0:17).Демографске и клиничке карактеристике пацијената приказане су у табелама 1 и 2.

3.2.Исход.Тако су коначне анализе обухватиле 54 пацијента: 27 у РТ групи и 27 у ПТ групи.Старост, недеље након можданог удара, пол, страна можданог удара и тип можданог удара нису се значајно разликовали између две групе (видети табелу 1).Измерили смо побољшање тако што смо израчунали разлику између основног и двонедељног резултата сваке групе.Пошто подаци нису били нормално распоређени, Манн-Вхитнеи У тест је коришћен за поређење основних и мерења после тренинга између две групе.Није било значајних разлика између група у било ком мерењу исхода пре третмана.

Након 14 тренинга, обе групе су показале значајна побољшања у најмање једној мери резултата.Штавише, ПТ група је показала значајно веће побољшање перформанси (видети табелу 2).Што се тиче ФМА и ТУГ резултата, поређење резултата пре и после 2 недеље тренинга открило је значајне разлике унутар ПТ групе (П <0:01) (видети табелу 2) и значајне разлике у РТ групи (ФМА, П = 0: 02), али резултати ТУГ-а (П = 0:28) нису показали никакву разлику.Поређење између група показало је да нема значајне разлике између две групе у ФМА скоровима (П = 0:26) или ТУГ резултатима (П = 0:97).

Што се тиче анализе временског параметра хода, у интрагрупном поређењу, није било значајних разлика пре и после сваког дела две групе погођене стране (П > 0:05).У интрагрупном поређењу фазе контралатералног замаха, РТ група је била статистички значајна (П = 0:01).У симетрији обе стране доњих удова пре и после две недеље тренинга у периоду стајања и замаха, РТ група је била статистички значајна у интрагрупној анализи (П = 0:04).Поред тога, фаза стајања, фаза замаха и однос симетрије мање погођене стране и захваћене стране нису били значајни унутар и између група (П > 0:05) (видети слику 2).

Што се тиче анализе параметара простора, пре и после 2 недеље тренинга, постојала је значајна разлика у ширини хода на захваћеној страни (П = 0:02) у ПТ групи.У РТ групи, погођена страна је показала значајне разлике у брзини хода (П = 0:03), углом излаза (П = 0:01) и дужини корака (П = 0:03).Међутим, након 14 дана тренинга, две групе нису показале никакво значајно побољшање каденце.Изузев значајне статистичке разлике у угловима прстију (П = 0:002), нису откривене значајне разлике у поређењу између група.

4. Дискусија

Главна сврха овог рандомизованог контролисаног испитивања била је да се упореде ефекти тренинга хода уз помоћ робота (РТ група) и конвенционалног тренинга у ходу (ПТ група) за пацијенте са раним можданим ударом са поремећајем хода.Тренутни налази су открили да, у поређењу са конвенционалним тренингом хода на земљи (ПТ група), тренинг хода са А3 роботом који користи НКС има неколико кључних предности за побољшање моторичке функције.

Неколико претходних студија је објавило да је роботска обука ходања у комбинацији са физикалном терапијом након можданог удара повећала вероватноћу постизања самосталног хода у поређењу са тренингом хода без ових уређаја, а пронађени су људи који су примили ову интервенцију у прва 2 месеца након можданог удара и они који нису могли да ходају. да највише користи [19, 20].Наша почетна хипотеза била је да би тренинг хода уз помоћ робота био ефикаснији од традиционалног тренинга хода на тлу у побољшању атлетских способности, пружањем тачних и симетричних шема хода како би се регулисало ходање пацијената.Поред тога, предвидели смо да ће рани тренинг уз помоћ робота након можданог удара (тј. динамичка регулација система за мршављење, прилагођавање силе навођења у реалном времену и активни и пасивни тренинг у било ком тренутку) бити кориснији од традиционалног тренинга заснованог на информације представљене јасним језиком.Штавише, такође смо спекулисали да би тренинг хода са роботом А3 у усправном положају активирао мишићно-скелетни и цереброваскуларни систем кроз поновљен и прецизан унос положаја ходања, чиме би се ублажила спастична хипертонија и хиперрефлексија и промовисао рани опоравак од можданог удара.

Садашњи налази нису у потпуности потврдили наше почетне хипотезе.ФМА резултати су открили да су обе групе показале значајна побољшања.Поред тога, у раној фази, употреба роботског уређаја за тренирање просторних параметара хода довела је до значајно бољих перформанси од традиционалних тренинга за рехабилитацију на тлу.Након тренинга хода уз помоћ робота, пацијенти можда нису били у стању да брзо и вешто имплементирају стандардизовани ход, а параметри времена и простора пацијената су били нешто већи него пре тренинга (иако ова разлика није била значајна, П > 0:05), са нема значајне разлике у ТУГ резултатима пре и после тренинга (П = 0:28).Међутим, без обзира на методу, 2 недеље континуираног тренинга нису промениле временске параметре у ходу пацијената или фреквенцију корака у параметрима простора.

Садашњи налази су у складу са неким претходним извештајима, подржавајући идеју да је улога електромеханичке/роботске опреме још увек нејасна [10].Истраживања неких претходних студија сугерисала су да би роботски тренинг хода могао да игра рану улогу у неурорехабилитацији, обезбеђујући исправан сензорни унос као претпоставку неуралне пластичности и основу моторичког учења, што је од суштинског значаја за постизање одговарајућег моторичког учинка [21].Пацијенти који су добили комбинацију електрично потпомогнутог тренинга хода и физикалне терапије након можданог удара имали су већу вјероватноћу да постигну самостално ходање у поређењу са онима који су примили само конвенционални тренинг хода, посебно у прва 3 мјесеца након можданог удара [7, 14].Поред тога, неке студије су показале да ослањање на обуку робота може побољшати ходање пацијената након можданог удара.У студији коју су спровели Ким и сарадници, 48 пацијената у року од 1 године од болести подељено је у групу за лечење уз помоћ робота (0:5 сати обуке робота + 1 сат физикалне терапије) и групу конвенционалног третмана (1,5 сати физичке терапије). терапија), при чему су обе групе примале 1,5 сат третмана дневно.У поређењу са само традиционалном физикалном терапијом, резултати су открили да је комбиновање роботских уређаја са физикалном терапијом супериорно у односу на конвенционалну терапију у смислу аутономије и равнотеже [22].

Међутим, Маир и колеге су спровели студију на 66 одраслих пацијената са просечно 5 недеља након можданог удара како би проценили утицај две групе које су примале 8 недеља болничког рехабилитационог третмана фокусираног на способност хода и рехабилитацију хода (тренинг хода уз помоћ робота и традиционално тло обука хода).Пријављено је да, иако је било потребно време и енергија за постизање корисних ефеката вежбања у ходу, обе методе су побољшале функцију хода [15].Слично, Дунцан ет ал.испитали су ефекте раног тренинга за вежбање (2 месеца након почетка можданог удара), касног тренинга вежбања (6 месеци након почетка можданог удара) и плана вежбања код куће (2 месеца након почетка можданог удара) да би проучавали трчање са тежином након можданог удара, укључујући оптимално тајминг и ефикасност интервенције механичке рехабилитације.Утврђено је да међу 408 одраслих пацијената са можданим ударом (2 месеца након можданог удара), вежбање, укључујући и коришћење тренинга на траци за одржавање тежине, није било боље од терапије вежбањем коју изводи физиотерапеут код куће [8].Хидлер и његове колеге предложили су мултицентричну РЦТ студију која је укључивала 72 одрасла пацијента мање од 6 месеци након појаве можданог удара.Аутори наводе да код особа са умереним до тешким поремећајем хода након субакутног једностраног можданог удара, применом традиционалних стратегија рехабилитације може се постићи већа брзина и удаљеност на тлу од роботизованог тренинга хода (користећи Локомат уређаје) [9].У нашој студији, из поређења између група се може видети да је, осим значајне статистичке разлике у углу прстију, у ствари, ефекат лечења ПТ групе у већини аспеката сличан оном код групе РТ.Нарочито у погледу ширине хода, након 2 недеље ПТ тренинга, поређење унутар групе је значајно (П = 0:02).То нас подсећа да у рехабилитационим тренажним центрима без услова за обуку робота, тренинг хода са конвенционалним тренингом хода на земљи такође може да постигне одређени терапеутски ефекат.

У смислу клиничких импликација, тренутни налази провизорно сугеришу да, за клиничку обуку ходања за рани мождани удар, када је ширина хода пацијента проблематична, треба изабрати конвенционалну обуку ходања изнад земље;насупрот томе, када пацијентови просторни параметри (дужина корака, темпо и угао прстију) или временски параметри (однос фазе симетрије положаја) откривају проблем у ходу, одабир тренинга хода уз помоћ робота може бити прикладнији.Међутим, главно ограничење тренутног рандомизованог контролисаног испитивања било је релативно кратко време обуке (2 недеље), што је ограничавало закључке који се могу извући из наших налаза.Могуће је да ће се разлике у обуци између ове две методе открити након 4 недеље.Друго ограничење се односи на проучавану популацију.Садашња студија је спроведена на пацијентима са субакутним можданим ударом различитог степена тежине и нисмо могли да направимо разлику између спонтане рехабилитације (подразумева спонтани опоравак организма) и терапијске рехабилитације.Селекциони период (8 недеља) од почетка можданог удара био је релативно дуг, вероватно укључивао превелик број различитих спонтаних еволуционих кривуља и индивидуалну отпорност на (тренажни) стрес.Још једно важно ограничење је недостатак дугорочних тачака мерења (нпр. 6 месеци или више, а идеално 1 година).Штавише, рано започињање лечења (тј. РТ) можда неће довести до мерљиве разлике у краткорочним резултатима, чак и ако се постигне разлика у дугорочним резултатима.

5. Закључак

Ова прелиминарна студија показује да и тренинг хода уз помоћ А3 робота и конвенционални тренинг хода на земљи могу делимично побољшати способност ходања пацијената са можданим ударом у року од 2 недеље.

Доступност података

Скупови података коришћени у овој студији доступни су од одговарајућег аутора на разуман захтев.

Сукоби интереса

Аутори изјављују да не постоји сукоб интереса.

Признања

Захваљујемо се мр Бенџамину Најту, из Ливен Биањија, Еданз Едитинг Кина (хттп://ввв.ливенбиањи.цн/ац), што је уредио енглески текст нацрта овог рукописа.

Референце