1. Sissejuhatus

Insult on puude peamine põhjus.Varasemad uuringud on teatanud, et 3 kuud pärast haigestumist jääb üks kolmandik ellujäänud patsientidest sõltuvaks ratastoolist ning umbes 80% ambulatoorsetel patsientidel on kõnnikiirus ja vastupidavus oluliselt vähenenud [1–3].Seetõttu on varase taastusravi peamiseks eesmärgiks kõndimisfunktsiooni taastamine, et aidata patsientidel hiljem ühiskonda tagasi pöörduda [4].

Siiani on arutluse all kõige tõhusamad ravivõimalused (sagedus ja kestus) kõnnaku parandamiseks varakult pärast insulti, samuti ilmne paranemine ja kestus [5].Ühest küljest on täheldatud, et korduvad ülesandespetsiifilised meetodid, millel on suurem kõndimise intensiivsus, võivad kaasa tuua insuldihaigete kõnnaku suurema paranemise [6].Täpsemalt teatati, et inimesed, kes said pärast insuldi elektrilist kõnnakutreeningut ja füsioteraapiat, paranesid paremini kui need, kes said ainult regulaarset kõnnakutreeningut, eriti esimese 3 kuu jooksul pärast insulti, ja neil oli suurem tõenäosus saavutada iseseisvus. kõndimine [7].Teisest küljest on mõõduka kuni raske kõnnakuhäirega alaägedast insuldist osavõtjate puhul teadaolevalt mitmesugused tavapärased kõnnakutreeningud tõhusamad kui roboti abil tehtav kõnnakutreening [8, 9].Lisaks on tõendeid selle kohta, et kõnnaku jõudlus paraneb olenemata sellest, kas kõnnitreeningul kasutatakse robotkõnnitreeningut või maapealset treeningut [10].

Alates 2019. aasta lõpust saab Hiina riigisiseste ja kohalike ravikindlustuspoliiside kohaselt enamikus Hiina osades haiglaravikulude hüvitamiseks kasutada insuldihaigeid haiglasse ainult 2 nädalaks.Kuna tavapärane 4-nädalane haiglaravi on vähenenud 2 nädalani, on oluline välja töötada täpsemad ja tõhusamad taastusravi meetodid varajase insuldihaigete jaoks.Selle probleemi uurimiseks võrdlesime varase raviplaani, mis hõlmas robotkõnnitreeningut (RT) ja tavapärase maapealse kõnnakutreeningu (PT) mõju, et teha kindlaks kõnnaku parandamiseks kõige kasulikum raviplaan.

 

2. Meetodid

2.1.Uuringu ülesehitus.See oli ühekeskuseline, ühepime, randomiseeritud kontrollitud uuring.Uuringu kiitis heaks Teadusülikooli esimene sidushaigla ja

Hiina tehnoloogia (IRB, institutsionaalne järelevalvenõukogu) (nr 2020-KY627).Kaasamise kriteeriumid olid järgmised: esimene keskmise ajuarteri insult (dokumenteeritud kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafiaga);aeg insuldi algusest on vähem kui 12 nädalat;Brunnstromi alajäsemete funktsiooni staadium, mis oli III staadiumist IV staadiumisse;Montreali kognitiivse hindamise (MoCA) skoor ≥ 26 punkti, on võimeline taastuskoolituse läbimisel koostööd tegema ja selgelt väljendama oma tundeid koolituse kohta [11];vanuses 35–75 aastat, mees või naine;ja nõusoleku kliinilises uuringus osalemiseks, andes kirjaliku teadliku nõusoleku.

Välistamiskriteeriumid olid järgmised: mööduv isheemiline atakk;varasemad ajukahjustused, olenemata etioloogiast;hooletusse jätmise olemasolu, mida hinnati Bellsi testi abil (erinevus 35-st kellast viis paremat ja vasakut külge näitab poolruumilist tähelepanuta jätmist) [12, 13];afaasia;neuroloogiline uuring kliiniliselt olulise somatosensoorse kahjustuse olemasolu hindamiseks;alajäsemeid mõjutav tõsine spastilisus (modifitseeritud Ashworthi skaala skoor on suurem kui 2);kliiniline läbivaatus alajäsemete motoorse apraksia esinemise hindamiseks (koos järgmiste kriteeriumide alusel klassifitseeritud jäsemete liikumistüüpide liikumisvigadega: ebamugavad liigutused põhiliigutuste puudumisel ja sensoorsed puudujäägid, ataksia ja normaalne lihastoonus);tahtmatu automaatne dissotsiatsioon;alajäsemete skeleti variatsioonid, deformatsioonid, anatoomilised kõrvalekalded ja erinevate põhjustega liigeste kahjustused;lokaalne nahainfektsioon või kahjustus alajäseme puusaliigese all;epilepsiaga patsiendid, kelle seisund ei olnud tõhusalt kontrolli all;teiste tõsiste süsteemsete haiguste kombinatsioon, nagu raske kardiopulmonaalne düsfunktsioon;osalemine teistes kliinilistes uuringutes 1 kuu jooksul enne uuringut;ja teadliku nõusoleku allkirjastamata jätmine.Kõik katsealused olid vabatahtlikud ja kõik andsid kirjaliku teadliku nõusoleku uuringus osalemiseks, mis viidi läbi vastavalt Helsingi deklaratsioonile ja mille kiitis heaks Hiina teaduse ja tehnoloogia ülikooliga seotud esimese haigla eetikakomitee.

Enne testi määrasime sobilikud osalejad juhuslikult kahte rühma.Määrasime patsiendid ühte kahest ravirühmast, tuginedes tarkvara loodud piiratud randomiseerimisskeemile.Uurijad, kes tegid kindlaks, kas patsient sobib uuringusse kaasamiseks, ei teadnud oma otsuse tegemisel, millisesse rühma (varjatud määramine) patsient määratakse.Teine uurija kontrollis patsientide õiget jaotust vastavalt randomiseerimistabelile.Lisaks uuringuprotokollis sisalduvatele ravidele said kaks patsientide rühma iga päev 0,5 tundi tavapärast füsioteraapiat ja muud tüüpi taastusravi ei tehtud.

2.1.1.RT Grupp.Sellesse rühma määratud patsiendid läbisid kõnnakutreeningu Gait Training and Evaluation System A3 (NX, Hiina) kaudu, mis on juhitav elektromehaaniline kõnnirobot, mis pakub korratavat, suure intensiivsusega ja ülesandespetsiifilist kõnnakutreeningut.Automatiseeritud treeningtreeningud viidi läbi jooksulintidel.Patsiendid, kes ei osalenud hindamises, said järelvalvega ravi koos kohandatud jooksulindi kiiruse ja kehakaalu toetamisega.See süsteem hõlmas dünaamilisi ja staatilisi kaalulangussüsteeme, mis võivad kõndimisel simuleerida tegelikke raskuskeskme muutusi.Funktsioonide paranedes kohandatakse raskuse toetamise taset, jooksulindi kiirust ja juhtimisjõudu, et säilitada põlve sirutajalihaste nõrk pool seisvas asendis.Kaalutoe taset vähendatakse järk-järgult 50%-lt 0%-le ja suunamisjõudu 100%-lt 10%-le (juhtiva jõu vähendamisega, mida kasutatakse nii seisu- kui ka kiikumisfaasis, on patsient sunnitud kasutama puusa- ja põlvelihased, et nad kõnniprotsessis aktiivsemalt osaleksid) [14, 15].Lisaks suurenes iga patsiendi taluvuse järgi jooksulindi kiirus (alates 1,2 km/h) 0,2 kuni 0,4 km/h ühe ravikuuri kohta, kuni 2,6 km/h.Iga RT efektiivne kestus oli 50 minutit.

2.1.2.PT Grupp.Tavapärane maapealne kõnnakutreening põhineb traditsioonilistel neuroarenguteraapia tehnikatel.See teraapia hõlmas sensomotoorsete häiretega patsientide istumis-seismise tasakaalu harjutamist, aktiivset ülekandmist, istumist-seismist ja intensiivset treeningut.Füüsilise funktsionaalsuse paranemisega suurenes patsientide treenimine veelgi raskustes, sealhulgas dünaamiline seistes tasakaalu treening, mis lõpuks arenes funktsionaalseks kõnnakutreeninguks, jätkates samal ajal intensiivset treeningut [16].

Patsiendid määrati sellesse rühma maapinnal kõnnitreeninguteks (efektiivne aeg 50 minutit tunni kohta), mille eesmärk oli parandada kehahoiaku kontrolli kõnnaku ajal, raskuse ülekandmist, seisufaasis, vaba pöörde faasi stabiilsust, kanna täielikku kontakti ja kõnnirežiimi.Sama koolitatud terapeut ravis kõiki selle rühma patsiente ja standardiseeris iga harjutuse sooritamise vastavalt patsiendi oskustele (st võimele osaleda progressiivselt ja aktiivsemalt kõnnaku ajal) ja taluvuse intensiivsusele, nagu eelnevalt kirjeldatud RT rühma puhul.

2.2.Protseduurid.Kõik osalejad läbisid iga päev 14 järjestikuse päeva jooksul koolitusprogrammi, mis koosnes 2-tunnisest kursusest (koos puhkeperioodiga).Iga treening koosnes kahest 50-minutilisest treeningperioodist, mille vahel oli üks 20-minutiline puhkeperiood.Patsiente hinnati ravi alguses ning 1 nädala ja 2 nädala pärast (esmane tulemusnäitaja).Sama hindaja ei teadnud rühma määramisest ja hindas kõiki patsiente.Testisime pimestamisprotseduuri tõhusust, paludes hindajal teha haritud oletus.

2.3.Tulemused.Peamised tulemused olid FMA hinded ja TUG testi tulemused enne ja pärast treeningut.Aeg-ruumi parameetrite kõnnianalüüs viidi läbi ka tasakaalufunktsiooni hindamissüsteemi abil (mudel: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, Hiina) [17], sealhulgas sammuaeg (-id), ühe asendi faasiaeg (-id) , kahese asendi faasiaeg (s), pöördefaasi aeg (s), asendifaasi aeg (s), sammu pikkus (cm), kõnnikiirus (m/s), kadents (sammud/min), kõnnaku laius (cm), ja varba välja nurk (°).

Selles uuringus saab kahepoolsete ruumi / aja parameetrite vahelist sümmeetria suhet kasutada mõjutatud poole ja vähem mõjutatud poole vahelise sümmeetriaastme hõlpsaks tuvastamiseks.Sümmeetriasuhtest saadud sümmeetriasuhte valem on järgmine [18]:

Kui mõjutatud pool on sümmeetriline vähem mõjutatud poole suhtes, on sümmeetriasuhte tulemus 1. Kui sümmeetria suhe on suurem kui 1, on mõjutatud poolele vastav parameetrite jaotus suhteliselt kõrge.Kui sümmeetria suhe on väiksem kui 1, on vähem mõjutatud poolele vastav parameetrite jaotus suurem.

2.4.Statistiline analüüs.Andmete analüüsimiseks kasutati SPSS statistilise analüüsi tarkvara 18.0.Normaalsuse eelduse hindamiseks kasutati KolmogorovSmirnovi testi.Iga rühma osalejate omadusi testiti normaalse jaotusega muutujate jaoks sõltumatute t-testide ja mittenormaalselt jaotunud muutujate jaoks Mann-Whitney U-testide abil.Kahe rühma vahel enne ja pärast ravi toimunud muutuste võrdlemiseks kasutati Wilcoxoni märgistatud järjestuse testi.P väärtused < 0,05 loeti statistiliseks olulisuseks.

3. Tulemused

2020. aasta aprillist kuni 2020. aasta detsembrini registreerus katses osalema kokku 85 vabatahtlikku, kes vastasid kroonilise insuldi kriteeriumidele.Nad määrati juhuslikult PT rühma (n = 40) ja RT rühma (n = 45).31 patsienti ei saanud määratud sekkumist (enne ravi ärajätmist) ja neid ei saanud ravida erinevatel isiklikel põhjustel ja kliiniliste sõeluuringute tingimuste piirangute tõttu.Lõppkokkuvõttes osales koolitusel 54 osalejat, kes vastasid sobivuskriteeriumitele (PT rühm, n = 27; RT rühm, n = 27).Segatud vooskeem, mis kujutab uurimistöö ülesehitust, on näidatud joonisel 1. Tõsistest kõrvalnähtudest või suurematest ohtudest ei teatatud.

3.1.Lähtejoon.Algtaseme hindamisel ei täheldatud kahe rühma vahel olulisi erinevusi vanuse (P = 0:14), insuldi alguse aja (P = 0:47), FMA skooride (P = 0:06) ja TUG skooride osas. (P = 0:17).Patsientide demograafilised ja kliinilised omadused on toodud tabelites 1 ja 2.

3.2.Tulemus.Seega hõlmas lõplikud analüüsid 54 patsienti: 27 RT rühmas ja 27 PT rühmas.Vanus, nädalad pärast insulti, sugu, insuldi pool ja insuldi tüüp ei erinenud kahe rühma vahel oluliselt (vt tabel 1).Mõõtsime paranemist, arvutades iga rühma algtaseme ja 2 nädala skoori erinevuse.Kuna andmeid tavaliselt ei jaotatud, kasutati Mann-Whitney U testi, et võrrelda kahe rühma algtaseme ja treeningujärgseid mõõtmisi.Enne ravi ei ilmnenud tulemuste mõõtmisel olulisi erinevusi rühmade vahel.

Pärast 14 treeningut näitasid mõlemad rühmad vähemalt ühe tulemusnäitaja olulist paranemist.Veelgi enam, PT rühma jõudlus paranes oluliselt (vt tabel 2).FMA ja TUG skooride osas näitas skooride võrdlus enne ja pärast 2-nädalast koolitust olulisi erinevusi PT rühma sees (P < 0:01) (vt tabel 2) ja olulisi erinevusi RT rühmas (FMA, P = 0: 02), kuid TUG (P = 0:28) tulemused ei näidanud erinevust.Rühmadevaheline võrdlus näitas, et FMA skoorides (P = 0:26) ega TUG skoorides (P = 0:97) ei olnud kahe rühma vahel olulist erinevust.

Mis puudutab ajaparameetrite kõnnianalüüsi, siis grupisiseses võrdluses ei olnud olulisi erinevusi enne ja pärast mõlemat mõjutatud rühma osa (P > 0:05).Kontralateraalse kiikumise faasi grupisiseses võrdluses oli RT-rühm statistiliselt oluline (P = 0:01).Alajäsemete mõlema poole sümmeetrias enne ja pärast kahenädalast treeningut seisu- ja kiikumisperioodil oli RT-rühm rühmasiseses analüüsis statistiliselt oluline (P = 0:04).Lisaks ei olnud asendifaas, pöördefaas ning vähem mõjutatud poole ja mõjutatud poole sümmeetria suhe rühmade sees ja nende vahel olulised (P > 0:05) (vt joonis 2).

Mis puudutab ruumiparameetrite kõnnianalüüsi, siis enne ja pärast 2-nädalast treeningut oli PT rühmas kõnnaku laiuses oluline erinevus mõjutatud poolel (P = 0:02).RT-rühmas esines mõjutatud poolel olulisi erinevusi kõndimiskiiruses (P = 0:03), varba väljaulatumisnurgas (P = 0:01) ja sammu pikkuses (P = 0:03).Kuid pärast 14-päevast treeningut ei ilmnenud kahel rühmal kadentsi olulist paranemist.Kui välja arvata oluline statistiline erinevus varvaste väljaulatuvas nurgas (P = 0:002), ei ilmnenud rühmadevahelises võrdluses olulisi erinevusi.

4. Arutelu

Selle randomiseeritud kontrollitud uuringu põhieesmärk oli võrrelda roboti abil tehtud kõnnakutreeningu (RT-rühm) ja tavapärase maapealse kõnnakutreeningu (PT-rühm) mõju kõnnakuhäirega varajase insuldi saanud patsientidele.Praegused leiud näitasid, et võrreldes tavapärase maapealse kõnnakutreeninguga (PT-rühm) oli NX-i kasutava A3-robotiga kõnnakutreeningul motoorsete funktsioonide parandamiseks mitmeid olulisi eeliseid.

Mitmed varasemad uuringud on teatanud, et robotkõnnitreening koos füsioteraapiaga pärast insulti suurendas iseseisva kõndimise saavutamise tõenäosust võrreldes ilma nende seadmeteta kõnnitreeninguga ning leiti inimesi, kes said seda sekkumist esimese 2 kuu jooksul pärast insulti, ja neid, kes ei saanud kõndida. saada kõige rohkem kasu [19, 20].Meie esialgne hüpotees oli, et roboti abil kõnnitreening oleks sportliku võimekuse parandamisel tõhusam kui traditsiooniline maapealse kõnnaku treening, pakkudes patsientide kõndimise reguleerimiseks täpseid ja sümmeetrilisi kõndimismustreid.Lisaks ennustasime, et varajane roboti abil treenimine pärast insulti (st dünaamiline regulatsioon kaalulangetussüsteemist, juhtimisjõu reaalajas reguleerimine ning aktiivne ja passiivne treening igal ajal) oleks kasulikum kui traditsiooniline treening, mis põhineb selges keeles esitatud teave.Lisaks oletasime ka seda, et püstises asendis A3 robotiga kõnnakutreening aktiveerib luu-lihaskonna ja ajuveresoonkonna süsteemi korduva ja täpse kõndimisasendi sisestamise kaudu, leevendades seeläbi spastilist hüpertooniat ja hüperrefleksiat ning soodustades varajast taastumist insuldist.

Praegused leiud ei kinnitanud täielikult meie esialgseid hüpoteese.FMA skoorid näitasid, et mõlemad rühmad näitasid märkimisväärset paranemist.Lisaks tõi algfaasis robotseadme kasutamine kõnnaku ruumiliste parameetrite treenimiseks oluliselt parema soorituse kui traditsiooniline maapealne taastusravi.Pärast roboti abil tehtud kõnnakutreeningut ei pruugi patsiendid suutnud standardiseeritud kõnnakut kiiresti ja oskuslikult rakendada ning patsientide aja- ja ruumiparameetrid olid veidi kõrgemad kui enne treeningut (kuigi see erinevus ei olnud oluline, P > 0:05), kusjuures olulist erinevust TUG skoorides enne ja pärast treeningut ei olnud (P = 0:28).Kuid olenemata meetodist ei muutnud 2 nädalat pidevat treeningut patsientide kõnnaku ajalisi parameetreid ega sammude sagedust ruumiparameetrites.

Praegused leiud on kooskõlas mõne varasema aruandega, toetades arvamust, et elektromehaaniliste/robotiseadmete roll on endiselt ebaselge [10].Mõned varasemad uuringud on näidanud, et robot-kõnnitreening võib mängida neurorehabilitatsioonis varast rolli, pakkudes õiget sensoorset sisendit neuraalse plastilisuse eelduseks ja motoorse õppimise aluseks, mis on vajalik sobiva motoorse väljundi saavutamiseks [21].Patsiendid, kes said pärast insuldi elektrilise kõnnaku treeningu ja füsioteraapia kombinatsiooni, saavutasid suurema tõenäosusega iseseisva kõndimise võrreldes nendega, kes said ainult tavapärast kõnnakutreeningut, eriti esimese 3 kuu jooksul pärast insulti [7, 14].Lisaks on mõned uuringud näidanud, et robotitreeningule tuginemine võib parandada patsientide kõndimist pärast insulti.Kim jt uuringus jagati 48 patsienti ühe aasta jooksul pärast haigust roboti abiga ravirühma (0:5 tundi robotitreeningut + 1 tund füsioteraapiat) ja tavapärasesse ravirühma (1,5 tundi füüsilist ravi). ravi), kusjuures mõlemad rühmad said ravi 1,5 tundi päevas.Võrreldes ainult traditsioonilise füsioteraapiaga, näitasid tulemused, et robotseadmete kombineerimine füsioteraapiaga oli autonoomia ja tasakaalu poolest parem kui tavaline ravi [22].

Mayr ja tema kolleegid viisid aga läbi uuringu, milles osales 66 täiskasvanud patsienti, kelle insultist oli möödunud keskmiselt 5 nädalat, et hinnata kahe rühma mõju, kes said 8-nädalast statsionaarset taastusravi, mis keskendus kõnnivõimele ja kõnnaku taastusravile (roboti abil tehtud kõnnakutreening ja traditsiooniline maa). kõnnakutreening).Teatati, et kuigi kõnnakutreeningu kasulike mõjude saavutamiseks kulus aega ja energiat, parandasid mõlemad meetodid kõnnifunktsiooni [15].Samamoodi on Duncan et al.uuris varajase treeningu (2 kuud pärast insuldi algust), hilise treeningu (6 kuud pärast insuldi algust) ja koduse treeningplaani (2 kuud pärast insuldi algust) mõju, et uurida raskusega jooksmist pärast insulti, sealhulgas optimaalset. mehaanilise rehabilitatsiooni sekkumise ajastus ja tõhusus.Leiti, et 408 täiskasvanud insuldi põdeva patsiendi seas (2 kuud pärast insulti) ei olnud treeningutreening, sealhulgas jooksulintreeningu kasutamine kehakaalu toetamiseks, parem kui füsioterapeudi kodus teostatav treeningteraapia [8].Hidler ja kolleegid pakkusid välja mitmekeskuselise RCT uuringu, mis hõlmas 72 täiskasvanud patsienti vähem kui 6 kuud pärast insuldi algust.Autorid teatavad, et mõõduka kuni raske kõnnakuhäirega inimestel pärast alaägeda ühepoolset insuldi võib traditsiooniliste rehabilitatsioonistrateegiate kasutamine saavutada maapinnal suurema kiiruse ja distantsi kui roboti abil kõnnitreening (kasutades Lokomat seadmeid) [9].Meie uuringus on rühmade võrdlusest näha, et kui välja arvata oluline statistiline erinevus varvaste väljanurgas, siis tegelikult on PT-rühma raviefekt enamikus aspektides sarnane RT-rühma omaga.Eriti kõnnaku laiuse osas on pärast 2-nädalast PT-treeningut rühmasisene võrdlus märkimisväärne (P = 0:02).See tuletab meelde, et robotitreeningu tingimusteta taastusravi koolituskeskustes võib tavapärase maapealse kõnnitreeninguga kõnnitreeninguga ka teatud terapeutilise efekti saavutada.

Kliiniliste mõjude osas viitavad praegused leiud tinglikult sellele, et kui patsiendi kõnnaku laius on problemaatiline, tuleks varajase insuldi kliiniliseks kõnnakutreeninguks valida tavapärane maapealne kõnnitreening;vastupidi, kui patsiendi ruumiparameetrid (sammu pikkus, tempo ja varba kaldenurk) või ajaparameetrid (asendifaasi sümmeetria suhe) näitavad kõnniprobleemi, võib sobivam valida roboti abil kõnnitreening.Praeguse randomiseeritud kontrollitud uuringu peamiseks piiranguks oli aga suhteliselt lühike koolitusaeg (2 nädalat), mis piiras järeldusi, mida meie leidudest saab teha.Võimalik, et treeningute erinevused kahe meetodi vahel ilmnevad 4 nädala pärast.Teine piirang on seotud uuritava populatsiooniga.Käesolev uuring viidi läbi erineva raskusastmega alaägedate insultidega patsientidega ning me ei suutnud eristada spontaanset taastusravi (tähendab organismi spontaanset taastumist) ja terapeutilist taastusravi.Valikuperiood (8 nädalat) insuldi algusest oli suhteliselt pikk, hõlmates tõenäoliselt liiga palju erinevaid spontaanseid evolutsioonikõveraid ja individuaalset vastupanuvõimet (treening)stressile.Teine oluline piirang on pikaajaliste mõõtmispunktide puudumine (nt 6 kuud või rohkem ja ideaalis 1 aasta).Pealegi ei pruugi ravi (st RT) varajane alustamine põhjustada lühiajaliste tulemuste mõõdetavat erinevust, isegi kui see saavutab erinevuse pikaajalistes tulemustes.

5. Järeldus

See esialgne uuring näitab, et nii A3 roboti abiga kõnnitreening kui ka tavaline maapinnal kõnnitreening võivad 2 nädala jooksul osaliselt parandada insuldihaigete kõndimisvõimet.

Andmete kättesaadavus

Selles uuringus kasutatud andmekogumid on mõistliku taotluse korral kättesaadavad vastavalt autorilt.

Huvide konfliktid

Autorid kinnitavad, et huvide konflikt puudub.

Tänuavaldused

Täname Benjamin Knighti, MSc., Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac), selle käsikirja mustandi ingliskeelse teksti toimetamise eest.

Viited